employee
Novosibirsk, Russian Federation
The abstract presents a clinical case of simultaneous abdominaloplasty and cholecystectomy performed on a 45-year-old patient with stage 2 obesity and cholelithiasis. The author (Plastic Surgeon V.V. Panov) describes the historical significance of this surgery, which was performed in 1995 in Novosibirsk, when the combination of aesthetic and abdominal surgery was a groundbreaking approach.
Simultaneous surgeries, abdominoplasty, cholecystectomy
В далёком 1995 году, когда пластических хирургов Новосибирска можно было пересчитать по пальцам одной руки, наблюдался бурный взлет эстетических операций в городе. К тому времени был приобретен уже достаточный опыт, на основе которого мы совершали открытия и внедряли новые технологии. Пластическая хирургия неразрывно связана с общей, и встречались пациенты с сочетанной патологией, требующие глубоких познаний в разных областях медицины для более эффективного лечения и сокращения сроков реабилитации. Когда ко мне обратилась пациентка 45 лет для проведения абдоминопластики, у женщины было выявлено наличие конкрементов в желчном пузыре. В анамнезе – печеночная колика. Ожирение 2 степени, В те времена у нас еще не было сведений о возможности сочетания абдоминопластики с холецистэктомией. Как поступить в данной ситуации? Какова должна быть этапность вмешательств? Я обратился за советом к профессору Борису Семеновичу Добрякову – выдающемуся практику в хирургии, учителю и человеку. Он сказал мне: «Владимир Вячеславович, вы же в первую очередь общий хирург. Делайте одномоментно две операции. Так будет лучше для пациента. Доступ при абдоминопластике позволяет выделить желчный пузырь. К тому же, пациентке требуется пластика апоневроза передней брюшной стенки, что в любом случае потребует вскрытия брюшной полости. Если мы сейчас не удалим желчный пузырь, в последующем может возникнуть опасность экстренной холецистэктомии, которая будет сопряжена с техническими сложностями вследствие фиброза передней брюшной стенки после абдоминопластики. Проведение холецистэктомии до пластической операции также усложнит ситуацию из-за больших избытков подкожно-жировой клетчатки и неизбежностью дополнительных рубцов». Он был прав, и я выполнил сочетанную операцию, получив отличный результат. Впоследствии я встречал сообщения о подобном опыте [1]. Техника операции: под интубационным наркозом по предварительной разметке выполнялся разрез кожи в гипогастрии, кожно- подкожный лоскут отсепаровывался до реберной дуги. Затем выполнялся разрез апоневроза по средней линии, из этого доступа осуществлялась холецистэктомия. Выполнялась пластика апоневроза. Далее иссекались избытки кожи, рана ушивалась с репозицией пупка.
Риски этой операции связаны, главным образом с увеличением продолжительности хирургического вмешательства, возможностью попадания крови и мелких фрагментов подкожного жира в брюшная полость. Залогом успеха является тщательный гемостаз, чёткость и быстрота проведения сочетанной операции.
В моей практике было семь случаев подобных операций.
При подборе пациенток внимание уделялось фоновой патологии, если имели место только печеночные колики, снимающиеся спазмолитиками, а не острые приступы холецистита, или явлений панкреатита, тем более механической желтухи и тому подобного, во избежание большого спаечного процесса в подпечёночном пространстве и увеличения времени и объема оперативного пособия. Хотя условия для этого были подготовлены, и для интраоперационной холеграфии и для перехода на билиодигестивную операцию.
Кожно-жировой «фартук» был не гигантский и вес каждой пациентки не превышал сто двадцать килограмм. Отсутствие курения в анамнезе.
Подготовка к операции проводилась так же как при грыжах передней брюшной стенки. Компрессионное белье, ношение которого требовалось около 2-х недель, иногда с подкладывание различных простыней и надувных камер, для уменьшения объема брюшной полости и адаптации подвижности диафрагмы.
Холецистэктомия выполнялась посредством верхней серединной лапаротомии. У нас имелись необходимые ранорасширители. Ревизия брюшной полости проводилась тщательно. Всего лишь однажды была обнаружена миома матки. Иссечение кожжно-фасциального фартука в основном проводилось до лапаротомии, для более комфортного проведения операции.
Были небольшие особенности и самой техники проведения операции. Если при обычной абдоминопластике предворяли операцию липосакцией при мобилизации фартука, мы старались сохранить как можно больше трабекул от кожного фартука к сухожильной части передней брюшной стенки, памятуя о их сосудах, проходящих в этих соединительнотканных образованиях, то при сочетанных операциях мобилизация проводилась более обширно в проксимальных и латеральных направлениях. До уровня нижней трети грудины, но в тоже время бережно относились к ветвям поверхностной надчревной артерии (a. epigasrtrica superficialis) и ветвям поверхностной огибающей подвздошной артерии (a. iliaca circumflexus superficialis).
Диастаз прямых мышц живота я устранял при помощи п-образных швов с дубликатурой, различные сетки не использовал. Формирование нового пупка проводилось методом «треугольника», таким образом удавалось избежать возникновение различных стриктур, уменьшающих площадь поверхности пупка, которые появляются после окаймляющей пластики.
Фиксировал оставшийся кожно-жировой лоскут к сухожильной части стенки при помощи частых швов, через 4-5 см» квадратно-гнездовым «методом, чтобы избежать полостей, которые являются источником сером и нагноений.
Не буду утомлять коллег хирургическими особенностями. Их довольно много. Главное – избегать натяжения лоскута, образования полостей, бережное отношение к ветвям питающих сосудов.
Дренирование подпеченочного пространства не проводилось ни разу. Обычно приведении послеоперационного периода обязательно ношение компрессионного белья, применение препаратов улучшающих реологию тканей. Эти операции проводились на базе третьей больницы Советского района. В то время там было отделение гипербарической оксигенации (барокамера), по возможности она тоже применялась.
Благодаря «божьей помощи» все операции прошли без осложнений.
1. Kurbanov U.A., Davlatov A.A., Dzhanobilova S.M., Kurbanov Z.A., Ismailov K.A. Simultaneous cholecystectomy during abdominoplasty// Surgery. SCIENTIFIC AND MEDICAL JOURNAL "VESTNIK AVITSENNY" OF THE TAJIK STATE MEDICAL UNIVERSITY NAMED AFTER ABUALI IBNI SINO, No. 2, APRIL-JUNE 2015, Pp. 7-12
