^1,2Гафаров В.В., ^1,2Громова Е.А., ^1,2Панов Д.О., ^1,2Гагулин И.В., ^1,2 К.В.Лихенко-Логвиненко, ^1,2Гафарова A.В.

¹ Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины - филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики» Сибирского отделения Российской академии наук, г. Новосибирск;

² Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), г. Новосибирск

Гафаров Валерий Васильевич, 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова 175/1, valery.gafarov@gmail.com

РЕЗЮМЕ

Цель исследования: определить влияние высокого уровня личностной тревожности (ВУТ) на различия в риске развития (HR) инфаркта миокарда и инсульта у мужчин и женщин в открытой популяции 25–64 лет в Новосибирске.

Материалы и методы: в рамках III скрининга программы ВОЗ “MONICA-psychosocial” обследована случайная репрезентативная выборка населения 25-64 лет г. Новосибирска в 1994 г. (мужчины n=657, женщины n=870). Программа включала: регистрацию социально - демографических данных, определение личностной тревожности (ЛТ). За 16-летний период новые случаи инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта составили у женщин 15 и 35 случаев; у мужчин 30 и 22 случаев соответственно. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS версия 11,5. Использовали критерий χ², для оценки риска развития (HR) – Кокс-пропорциональную регрессионную модель (Cox-regression). Достоверность во всех видах анализа была принята при уровне значимости p≤0,05.

Результаты. В открытой популяции 25–64 лет ВУТ определялся у 59,9 % женщин и 50,9 % мужчин. В однофакторной модели Кокса через 16 лет HR ИМ у лиц с ВУТ был выше среди женщин, чем среди мужчин (HR =4,19 и HR =3,7, соответственно), а инсульта наоборот был выше у мужчин, чем у женщин (HR =4,43 и HR =3,5, соответственно). В многофакторной модели Кокса у лиц 55-64 лет сохранилось влияние ВУТ на HR ИМ, который был выше у женщин, чем у мужчин (HR =5,95, HR = 3,56, соответственно). Наибольший HR инсульта, при наличии ВУТ, был у разведённых (HR =5,017) и овдовевших мужчин (HR =3,848), в возрасте 55-64 лет (HR =5,8). Среди женщин подобных закономерностей не выявлено.

Заключение: Распространенность ВУТ среди населения составляет более 50 % и выше у женщин, чем у мужчин. Риск развития ИМ за 16-летний период был выше у женщин, а инсульта у мужчин.

Ключевые слова: риск, различия, высокий уровень тревожности, население, инфаркт миокарда, инсульт

ABSTRACT

Objective: Тo determine the effect of a high level of personal anxiety on the difference in the risk of myocardial infarction (HR) and stroke in men and women in an open population of 25-64 years in Novosibirsk.

Materials and methods: A random representative sample of the population aged 25-64 years of Novosibirsk in 1994 (men n = 657, women n = 870) was examined in the framework of the III screening of the WHO MONICA-psychosocial program. The program included: registration of socio - demographic data, identification of personal anxiety (LT). Over a 16-year period, new cases of myocardial infarction (MI) and stroke were in women 15 and 35 cases; In men 30 and 22 cases, respectively. The statistical analysis was carried out using the SPSS version 11.5 software package. The criterion χ2 was used, for the development risk assessment (HR) - Cox-regression model (Cox-regression). Reliability in all types of analysis was adopted at a significance level of p≤0,05.

Results: In an open population of 25-64 years, VUT was defined in 59.9% of women and 50.9% of men. In the Cox single-factor model, after 16 years, HRM in persons with VUT was higher among women than among men (HR = 4.19 and HR = 3.7, respectively), and stroke was higher in men than in women (HR = 4.43 and HR = 3.5, respectively). In the multifactorial model of Cox in 55-64-year-old people, the influence of VUT on HRM was preserved, which was higher in women than in men (HR = 5.95, HR = 3.56, respectively). The greatest HR stroke, in the presence of VUT, was in divorced (HR = 5,017) and widowed men (HR = 3,848), aged 55-64 years (HR = 5,8). Among women, such patterns were not revealed.

Conclusion: The prevalence of VUT among the population is more than 50% and higher in women than in men. The risk of MI development over a 16-year period was higher in women, and in stroke in men.

Key words: risk, differences, high level of anxiety, population, myocardial infarction, stroke

Список используемых сокращений

ВУТ      − высокий уровень тревожности

ДИ         − доверительный интервал

ИБС       – ишемическая болезнь сердца

ИМ        − инфаркт миокарда

ЛТ         − личностная тревожность

НУТ      − низкий уровень тревожности

ПСФ      – психосоциальные факторы

HR         – риск развития

ССЗ       − сердечно-сосудистые заболевания

СУТ       − средний уровень тревожности

ФР         − факторы риска

ВВЕДЕНИЕ

          В современной кардиологии до сих пор сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из актуальнейших проблем, поскольку 42% женщин и 38% мужчин в возрасте до 75 лет умирает от ССЗ во всех Европейских странах [1]. Не менее остро проблема звучит и в Российской Федерации (РФ). Вклад ССЗ в общую смертность от всех причин в РФ больше половины. Данные официальной статистики неутешительны и показывают, что две пятых людей в России умирают в самом расцвете сил от 25 до 64 лет [2]. Хотя разрыв в смертности между мужчинами и женщинами составляет 12,5 лет, женщины живут дольше, чем мужчины, однако женщин от ССЗ умирает больше, чем мужчин (в 2007 году коэффициент смертности у мужчин был 812, у женщин - 853) [1, 2].

В чем причина такой неоднородности в структуре смертности от ССЗ? Некоторые авторы увеличение смертности от ССЗ объясняют недостаточной доступностью ресурсов здравоохранения, социальным градиентом хроническим стрессом, низким уровнем социальной поддержки, иными словами - психосоциальными факторами. Одним из наиболее распространённых психосоциальных факторов является тревожное расстройство. В Российской популяции распростра­ненность тревожных расстройств, по данным разных авторов, колеблется от 3 до 30% [2].

          Поэтому целью нашего исследования было определить влияние высокого уровня личностной тревожности (ВУТ) на различия в риске развития инфаркта миокарда и инсульта среди мужчин и женщин в открытой популяции 25–64 лет в Новосибирске.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках: 1. III скрининга программы ВОЗ “MONICA-psychosocial” (Мониторирование тенденций заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и определяющих их факторов) [3] была обследована в открытой популяции случайная репрезентативная выборка населения 25-64 лет в Октябрьском районе города Новосибирска в 1994 г. (мужчины – n=657, средний возраст − 44,3±0,4 года, респонс – 82,1%; женщин n=870, средний возраст − 45,4+-0,4 года, респонс- 72,5%). Выборка была сформирована согласно требованиям протокола, ВОЗ “MONICA–psychosocial” [3]. Программа скринирующего обследования включала следующие разделы: 1) регистрацию социально-демографических данных проводили согласно стандартному эпидемиологическому протоколу программы ВОЗ “MONICA-psychosocial” [3]: идентификационный номер, место жительства, ФИО, дата рождения, дата регистрации. Пол: 1 − мужской, 2- женский. Распределение по возрастным группам представлено в табл. 1. Учитывалось семейное положение (табл.2), уровень образования (табл.3), профессиональный уровень (табл.4).

2) Тестирование по психосоциальным методикам: личностная тревожность (ЛТ) [4]. Испытуемым было предложено самостоятельно ответить на вопро­сы шкалы согласно инструкциям, помещенным в опроснике. За анализируемый уровень фактора риска принимали значение его в исходном исследовании и не учитывали вклад временной динамики. Методики были строго стандартизированы и соответствовали требованиям протокола программы ВОЗ “MONICA - psychosocial” [3]. Обработка материала по программе ВОЗ “MONICA- psychosocial выполнена в Центре сбора информации “MONICA” Хельсинки (Финляндия). Контроль качества проводился в центрах контроля качества “MONICA”: Данди (Шотландия), Прага (Чехия), Будапешт (Венгрия). Представленные результаты признаны удовлетворительными [3]. Из исследования были исключены все женщины и мужчины с выявленной сердечно - сосудистой патологией (ишемическая болезнь сердца, сосудистые заболевания головного мозга, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, сахарный диабет), произошедшей до или в период проведения скрининга. В анализ были включены 384 женщин и 190 мужчин, в исходном возрасте 25-64 лет. Срок проспективного наблюдения за участниками составил: 16 лет. В исследовании выделены следующие «конечные точки»: впервые возникшие случаи инфаркта миокарда (ИМ), инсульта. Регистрация всех случаев ИМ проводилась на основе программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда»; впервые возникшие случаи инсульта регистрировались за период наблюдения. Источники, используемые для идентификации случаев инсульта: ежегодное обследование лиц популяционной когорты, истории болезни, стационарные отчёты о выписке, районные поликлиники, свидетельства о смерти, собеседование с родственниками, патологоанатомические и судебно-медицинские отчёты. За период наблюдения в когорте было выявлено: впервые возникший ИМ - 15 случаев у женщин и 30 случаев у мужчин; впервые возникший инсульт - 35 случаев у женщин и 22 случая у мужчин. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS версия 11,5. Для проверки статистической значимости различий между группами использовали: критерий «хи-квадрат» χ² Пирсона [5]. Для оценки риска развития (HR) и его 95% ДИ (доверительного интервала) (min-max), с учётом различного времени контроля, использовалась однофакторная и многофакторная регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса (Cox-regression) [5]. Достоверность во всех видах анализа была принята при уровне значимости p≤0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

        В открытой популяции 25-64 лет высокий уровень тревожности составил (ВУТ) у женщин 59,9%, у мужчин 50,9% (χ²=15,937 υ=2 P=0,0001) (табл. 5).

        Структура семейного положения у населения с ВУТ была следующая: среди женщин и мужчин в категории «никогда не был (а) замужем/женат» (6,7% и 5,1%), «замужем/женат» (77,1% и 83,3%), «разведен (а)» (10,7% и 7,8%), вдова/вдовец (5,5% и 3,9%) соответственно (χ²= 10,080 υ=6 P=0,121; χ²= 12,658 υ=6 P=0,049) (табл. 6).

        Структура уровня образования среди населения с ВУТ была следующая: среди женщин и мужчин с высшим образованием (30% и 24,9%), незаконченным высшим - средне специальным (32,2% и 26,8%), со средним (22,2% и 24,5%), незаконченным средним – начальным (15,5% и 23,7%), соответственно (χ²=12,532, df=6 р=0,95; c²=4,904, df=3, р>0,01) (табл. 7).

        Профессиональные уровни среди населения с ВУТ были следующими: среди женщин и мужчин руководители высшего звена (1% и 3,9%); руководители среднего звена (7,3% и 8,9%); руководители (9,8% и 9,3); ИТР (17,4% и 11,7%); рабочие тяжелого физического труда (2,3% и 21,4%); рабочие среднего физического труда (15% и 24,9%); рабочие легкого физического труда (15,3% и 4,3%); учащиеся (0,5% и 1,2%); пенсионеры (21,5% и 14,4%); другие категории - (9,8%, 0%) соответственно (c²=10,287 df=16, р=0,992; c²=13,481, df=16, р=0,637) (табл. 8).

        В однофакторной модели регрессионного анализа Кокса через 16 лет от начала исследования риск ИМ у женщин был выше (HR = 4,19; 95%CI 1,946-18,58 p<0,05), чем у мужчин (HR =3,7 95%CI 2,1 -6,5; р<0,0001) при наличии ВУТ. Риск инсульта наоборот был выше среди мужчин (HR =4,43 95%CI 2,8-6,9; p<0,0001), чем у женщин (HR =3,5 раз 95%CI 1,02-12; p<0,05) при наличии ВУТ (табл. 9).

        В многофакторной регрессионной модели Кокса влияние ВУТ: на риск ИМ, с учётом коррекции на социальные характеристики и возраст, в популяции 25-64 лет было выше у женщин (HR =5,16 95%ДИ 1,5-12,6, p<0,01), чем у мужчин (HR =1,79 95%CI 1,2-2,68; p<0,01); на риск инсульта не различалось (среди женщин HR =3,5 95%CI 1,2-10,3; p<0,02) , среди мужчин (HR =3,2 95%CI 1,8-5,73; p<0,0001).

        Наибольший риск инсульта, при наличии ВУТ, наблюдался у разведённых мужчин (HR =5,017 95%CI 2,6-9,5; p<0,0001), овдовевших мужчин (HR =3,848 95%СШ 1,69-8,75; p<0,001), а также относящихся к старшей возрастной группе HR =5,8 (95%CI 1,9-17,32; p<0,002). Среди женщин подобных зависимостей не установлено (табл. 10).

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно полученным результатам больше половины мужчин и женщин в популяции испытывали ВУТ. Известно, что тревожность представляет собой наиболее сильнодействующий механизм психического стресса. Повышенный уровень тревожности способствует повышению симпатической активации, нарушению вагусного контроля, снижению вариабельности сердечного ритма, способствует стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы, гипервентиляции вызванной спазмом коронарных сосудов, окислительному стрессу, повышению медиаторов воспаления, а также нездоровому образу жизни [6].

Достоверных различий в структуре семейного положения среди женщин и мужчин с ВУТ не наблюдалось. Однако неблагополучный семейный статус вносил определённый вклад в риск развития инсульта среди мужчин. Согласно полученным результатам риск инсульта повышался среди разведённых или овдовевших мужчин с ВУТ. Наши результаты согласуются с исследованием, проведённом Engström G. и соавторами [7]. Они проанализировали взаимосвязь между семейным положением и риском развития инсульта. По сравнению с женатыми мужчинами риск инсульта в течение первых 5 лет был выше у разведённых мужчин, и у овдовевших мужчин. У мужчин, никогда не женившихся риск инсульта не был повышен. Тот факт, что потеря супруга - мощный стрессовый фактор, было подтверждено в исследовании Health and Retirement Study [8]. У овдовевших мужчин был наибольший риск развития инсульта, чем у замужних женщин.

          В нашей популяции оказалось, что есть тенденция увеличения среди лиц с ВУТ - женщин с высшим образованием, а мужчин, напротив, с незаконченным средним/ начальным уровнем образования. Согласно литературным источникам высший уровень образования является серьёзным протективным фактором, снижающим риск развития социально-значимых заболеваний, к которым можно отнести сердечно-сосудистые заболевания, однако такой буферный защитный механизм работает только в странах с высоким уровнем доходов [9]. Однако в периоды социальной нестабильности защитное действие высокого уровня образования не удается снизить риск развития кардиоваскулярной патологии.

Наши результаты, относительно мужчин, довольно закономерны, поскольку высокая степень тревожности характерна для людей с низким уровнем образования и низким доходом. Наше общество во многом соответствует принципам меритократии – вся власть принадлежит одарённым, вследствие этого низкий уровень образования, как правило, означает и низкую ступень на социальной лестнице. Естественно, что чем меньше человек социально защищен, тем больше на него пагубно влияют «болезни общества». Человек подвержен как абсолютно реальным опасностям, как-то: криминализация, безработица, теракты, обнищание, отсутствие поддержки общества, так и иррациональными страхами. Люди, имеющие высшее образование, как правило, легче ориентируются в современном мире, что позволяет снизить тревогу за своё будущее и более оптимистично смотреть на жизнь [10].

          В нашем исследовании гендерные различия в профессиональном статусе характеризовались, тем, что среди мужчин с ВУТ чаще встречались лица рабочих специальностей: среднего и тяжёлого физического труда, а среди женщин ИТР и лица, занятые физическим трудом средней и легкой тяжести. Полученные результаты напрямую перекликаются с уровнем образования, низкий образовательный уровень приводит - к низкому профессиональному уровню, а высший уровень образования в большей степени соответствует интеллектуальным профессиям. Низкий профессиональный уровень, как у мужчин, так и у женщин и как следствие: отсутствие перспектив карьерного роста, низкая оплата труда, социальная незащищённость вызывает нарушение баланса усилия/награда. Люди, занимающиеся физическим трудом разной степени тяжести, чаще подвержены риску потери работы, и, естественно, что постоянные стрессовые ситуации на работе, способствуют возникновению высокого уровня тревожности, и в дальнейшем приводят к развитию сердечно-сосудистых заболеваний [10].

Шестнадцатилетний однофакторный анализ показал в общей популяции увеличение риска развития инфаркта миокарда у лиц с высоким уровнем тревожности среди мужчин в 3,7 раз, а среди женщин еще выше – в 4 раза. Добавление характеристик социального градиента и поправка на возраст выявило увеличение риска инфаркта миокарда в старших возрастных группах, как среди мужчин, так и среди женщин. Согласно литературным данным, риск развития инфаркта миокарда у женщин отстает от мужчин примерно на десятилетие, т.е. реальная пропорция мужчин и женщин с инфарктом миокарда в возрасте от 41 до 50 лет составляет 5:1, то уже десятилетие спустя у лиц 51-60 лет соотношение мужчин и женщин 2:1. Отставание женщин от мужчин по риску развития инфаркта миокарда учёные объясняют протективным механизмом женских половых гормонов [10].

Наши результаты подкрепляются литературными источниками: тревожность на 60% повышает риск развития ИБС, независимо от пола и конвенциальных факторов риска ССЗ [9]. Не менее чем в 10 различных исследованиях с длительным наблюдением было выявлено увеличение риска развития ССЗ при изначальном наличии тревожного расстройства [9]. Roest AM и соавторы в 2010 году опубликовали крупный мета-анализ 20 проспективных исследований, в котором проанализировали как тревожность у изначально здоровых людей, не имеющих в анамнезе ССЗ, соотносится с риском развития ИБС. В анализ было включено в общей сложности около четверти миллиона жителей Америки, Северной Европы, Японии, а также России (на примере Новосибирской популяции [10]) [11]. Оказалось, что наличие тревожных расстройств повышает риск от 1,5 до 7 раз последующего развития ИБС или смерти от ИБС. Такие различия объясняются разными подходами исследователей при выборе меры, используемого анализа, а также из-за типа тревожности [10,11].

Несколько иную картину мы видим при анализе шестнадцатилетнего риска развития инсульта среди мужчин и женщин с ВУТ. Риск инсульта, оказался, наоборот, выше у мужчин (HR= 4,4), а риск инсульта у женщин только HR= 3,5. Наши результаты вполне подкрепляются литературными данными, считается, что риск развития инсульта у мужчин выше, чем у женщин на 30%, что характерно для лиц от 45 до 65лет, в пожилом возрасте риск инсульта у мужчин и женщин одинаков [11].

ВЫВОДЫ

1. Определено, что в открытой популяции среди населения 25-64 лет распространенность ВУТ у женщин была выше, чем у мужчин (59,9% и 50,9% соответственно).
2. Установлено, что среди мужчин и женщин с ВУТ имели место следующие характеристики социального градиента: 1) семейное положение — структура семейного положения по полу существенно не различалась; 2) образование — женщины с высокими уровнями образования превалируют над мужчинами; 3) профессиональный уровень — среди мужчин больше лиц тяжелого и среднего физического труда, среди женщин — ИТР и лиц легкого физического труда.
3. Показано, что за 16-летний период наблюдения среди лиц с ВУТ риск развития ИМ у женщин был выше, чем у мужчин, а риск развития инсульта, напротив, у мужчин, был выше, чем среди женщин.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Заболеваемость населения России в 2007 году. Статистические материалы. Москва: 2008.
2. Bertuccio P, Levi F, Lucchini F, et al. Coronary heart disease and cerebrovascular disease mortality in young adults: recent trends in Europe. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 2011; 18: 627-634.
3. MONICA Monograph and Multimedia Sourcebook. Helsinki. 2003; 237 p.
4.  Spielberger CD. State-Trait Anxiety Inventory. Consulting Psychologists Press; Palo Alto (CA): 1983.
5. Бююль А, Цёфель П. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей. СПб.: ООО «DiaSoftЮП»; 2015. c.608.
6. Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В., Гафарова А.В.Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2-х десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России. Новосибирск: СО РАМН; 2000.
7. Engström G., Khan F.A., Zia E.et al. Marital dissolution is followed by an increased incidence of stroke. Cerebrovasc Dis. 2004; 18:318-324.
8. Maselko J., Bates L.M., Avendaño M.et al. The intersection of sex, marital status, and cardiovascular risk factors in shaping stroke incidence: results from the health and retirement study. J Am Geriatr Soc. 2009; 57: 2293-2299.
9. Rosengren A., Subramanian SV., Islam S. Education and risk for acute myocardial infarction in 52 high, middle and low-income countries: INTERHEART case-control study. Heart. 2009; 95(24): 2014-22.
10. Gafarov V., Gromova H., Gagulin I. et al. Arterial hypertension, myocardial infarction and stroke: risk of development and psychosocial factors. J. Alaska Medicine. 2007; 2(49): 114-116.
11. Roest AM, Martens EJ, de Jone P, et al. Anxiety and risk of incident coronary heart disease. A meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010; 56:38-46.