УДК 617.577 Пальцы кисти (digiti manus)
УДК 616.833-089.844 Нейропластика, пластика нервов
Восстановление поврежденных нервных стволов - широко распространенное вмешательство, выполняемое хирургами и травматологами в городских и клинических больницах. К сожалению, высокий процент повторных вмешательств и стойкие функциональные нарушения при повреждении нервов, свидетельствуют о многих нерешенных проблемах данного раздела микрохирургии, травматологии и нейрохирургии [1, 2, 3]. Сочетанные повреждения нервов составляют от 74,5% до 89,1%, инвалидность достигает 45,9%. Ежегодно до 36% оперативных вмешательств проводится в отделениях травматологии и нейрохирургии без применения микрохирургической техники и оптического увеличения. В 68% ошибки лечения больных с повреждениями нервов связаны с неправильно выбранной тактикой, отсутствием правильно поставленного диагноза, медицинскими манипуляциями. В 72,2% случаев при выполнении шва нерва без оптического увеличения допущены технические погрешности.
микрохирургия, повреждения нервов, реваскуляризация
Восстановление поврежденных нервных стволов - широко распространенное вмешательство, выполняемое хирургами и травматологами в городских и клинических больницах. К сожалению, высокий процент повторных вмешательств и стойкие функциональные нарушения при повреждении нервов, свидетельствуют о многих нерешенных проблемах данного раздела микрохирургии, травматологии и нейрохирургии [1, 2, 3]. Сочетанные повреждения нервов составляют от 74,5% до 89,1%, инвалидность достигает 45,9%. Ежегодно до 36% оперативных вмешательств проводится в отделениях травматологии и нейрохирургии без применения микрохирургической техники и оптического увеличения. В 68% ошибки лечения больных с повреждениями нервов связаны с неправильно выбранной тактикой, отсутствием правильно поставленного диагноза, медицинскими манипуляциями. В 72,2% случаев при выполнении шва нерва без оптического увеличения допущены технические погрешности.
В последнее время возрос интерес хирургов к особенностям кровообращения периферических нервов [4, 5], проблемам направленной реваскуляризации повреждений, методам предупреждения рубцово-спаечного процесса, что выявило ряд важных нерешенных вопросов, таких как особенности ангиоархитектоники периферических нервов, характер нарушения кровотока в зоне повреждения, возможные пути ангиосомальной реконструкции [6, 7]. Данная проблема за последнее время приобрела не только теоретический, но и практический интерес хирургов занимающихся лечением больных с повреждениями нервов нижней конечности.
Цель исследования: Провести анализ лечения больных с повреждениями нервов нижней конечности, при применении микрохирургических методик, направленных на улучшение регионарного кровотока и комплексной коррекции неврогенных деформаций.
Проведен анализ лечения 45 больных с повреждениями нервов нижней конечности. Все пациенты были разделены на две группы: это повреждение на уровне бедра (n=18) и голени (n=27). В исследовании преобладали поздние реконструктивно-восстановительные операции, которые проведены у 40(88,8%) пациентов. Повреждение магистральных артерий выявили у 32 пациентов, что привело к субкомпенсации дистально расположенных отделов у 23 больных, что служило показанием для восстановление магистрального артерий. У 22 больных восстановление поврежденных артерий не проводили в связи с компенсацией кровотока, отсутствием трофических нарушений. У 17 пациентов травма нерва была сочетанной, выявлено повреждение костных структур, мышц, сухожилий, мягких тканей, что потребовало применения всего комплекса как пластических, так и травматологических операций. У 4 пациентов реконструктивно-восстановительные операции выполнены в условиях гнойно-воспалительного процесса. Всего провели 54 различных варианта восстановления нервов. При выполнении направленной дополнительной реваскуляризации места шва или проведенного невролиза мы использовали лоскуты с “0” типом аксиальности, когда перфорантные сосуды имеют небольшой диаметр, после выхода в подкожную основу они сразу разветвляются на сосуды надфасциального сплетения. В наших исследованиях мы получили подтверждение значительной вариабельности кожно-септальных перфорант используемых для дополнительной реваскуляризации, поэтому необходимым условием планирования оперативного вмешательства является проведение ультразвукового исследования или ангиографии. Исследование регионарного кровотока проводили на ультразвуковой системе “ACUSON 128 XP\10С (США)” линейным датчиком 7мГц. С целью оценки гемодинамических показателей определяли максимальную скорость в систолу (V max), минимальную скорость в диастолу (V min), усредненную по времени максимальная скорость кровотока TAMX (m/s), индекс периферического сопротивления (RI- индекс Пурселота). Площадь кожных дефектов (n=17) составила 30,045,3см², что потребовало применения различных видов пластики лоскутами с автономным кровотоком. В отдаленном после операции периоде достоверно увеличивались показатели кровотока: Vmin, ТAMX, ОСК. Это свидетельствует не только о компенсации артериального притока и венозного оттока, но и опосредованном улучшении кровообращения сегмента вследствие наличия хорошо кровоснабжаемой ткани с автономным кровотоком, а также “работы” лоскута как шунта между дистальными и проксимальными отделами. Мы придерживались следующего деления видов лоскутов: пластика на сосудистой ножке (n=38), на микроанастомозах (n=7). Всего выполнено 117 различных видов реконструкций: сосудов, сухожилий, костей, суставов.
Особое внимание мы уделяли проведению невролиза и эндоневролиза у пациентов, которым выполнены оперативные вмешательства при наличии выраженных рубцовых процессов. Мы не ограничивались рассечением только эпи- и периневральных оболочек, старались радикально иссечь внутриствольные рубцы, получить пульсацию сосудов нерва. Заключительным этапом хирургического вмешательства выполняли дополнительную реваскуляризацию места проведения невролиза.
При проведении реконструктивных вмешательств использовали весь спектр медицинских технологий. Для остеосинтеза костных структур применяли ЧКДО аппаратом Илизарова, накостный остеосинтез. Костную пластику выполняли даже в случае течения воспалительного процесса. Обязательным условием, которое позволило избежать обострения, являлось проведение реконструкции мягких тканей лоскутами с автономным кровотоком.
При проведении коррекции малоберцового нерва в сроки от 7 месяцев после травмы, а также при ишемических повреждениях с некрозом передней группы мышц голени, проводили коррекцию путем использования мышц задней группы мышц голени. Мы считаем необходимым проведение раздельного восстановления тыльного сгибания пальцев стопы раздельно для I и II-V пальцев. Использовали длинную малоберцовую мышцу и латеральную головку икроножной мышцы.
Для реабилитации больных после восстановления повреждённых нервов нижней конечности, использовали принципиально новые индивидуальные тутора и шины, изготовленные из гибкой пластмассы. Данные ортопедические аппараты учитывали анатомические особенности, возможность дозированной степени фиксации (регулировки объема движений от 0 до 180 градусов), разгрузки, функционального положения конечности. Таким образом, использование микрохирургической, одномоментной реконструкции всех повреждений с учетом типа кровообращения в зоне повреждения, дифференцированного подхода при выборе метода лечения, восстановление магистрального кровотока, улучшение периферического кровообращения, проведением нейро-ортопедической коррекции, принципиально новых возможностей протезирования в комплексе лечении больных с повреждением нервов нижней конечности позволило улучшить результаты лечения, сократить число осложнений в период пребывания больных на амбулаторном лечении и сроки пребывания в стационаре, достигнуть полной социальной и психологической адаптации пациентов.
1. Афанасьев Л.М. Хирургическая тактика в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхней конечности и их последствиями: Дис... д-ра мед. наук. - Ленинск-Кузнецкий, 1999.-C.4-7.
2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998.- С.150-167.
3. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. О комплексной оценке результатов экстренных микрососудистых операций при травмах конечностей // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1984. - №3. - С.110-113.
4. Исанбаев Ч.И. Физиология фактора роста нервов и его роль при некоторых состояниях организма. - Ташкент: Изд. - полигр. об-ние им. Ибн Сины, 1994. – С.38-44.
5. Петров С.В., Носов О.Б., Вазина И.Р. и др. Структурно-функциональные особенности нарушений кровоснабжения срединного и локтевого нервов на предплечье // Материалы III съезда нейрохирургов России, г. Санкт-Петербург, 2002.- С. 533.
6. Minoru Sarurai, Yoshinori Miyasaka Neural fibrosis and effect of neurolysis // J. Bone Joint Surg. - 1986. – V.68-B, N3. – P. 483-489.
7. Inoue Y., Taylor G. The angiosomes of the forearm: anatomic study and clinical implications // Plastic rec. surg.-1996.- N 2.- P.195-210.
