УДК 617.576 Кисть (manus). Пястье (metacarpus)
УДК 617.577 Пальцы кисти (digiti manus)
История развития хирургии периферических нервов имеет уже более, чем столетнюю историю. Это был путь, потребовавший усилий не одного поколения хирургов. Среди них известные имена - Sunderland S., Millesi H., Григорович К.А., Белоусов А.Е., Гришин И.Г. и многие другие. И сегодня восстановление поврежденных нервных стволов - широко распространенное вмешательство, выполняемое хирургами и травматологами в городских и клинических больницах. К сожалению, высокий процент повторных вмешательств и стойкие функциональные нарушения при повреждении нервов, свидетельствуют о многих нерешенных проблемах данного раздела микрохирургии, травматологии и нейрохирургии.
микрохирургия, повреждения нервов, реваскуляризация
Введение
История развития хирургии периферических нервов имеет уже более, чем столетнюю историю. Это был путь, потребовавший усилий не одного поколения хирургов. Среди них известные имена - Sunderland S., Millesi H., Григорович К.А., Белоусов А.Е., Гришин И.Г. и многие другие. И сегодня восстановление поврежденных нервных стволов - широко распространенное вмешательство, выполняемое хирургами и травматологами в городских и клинических больницах. К сожалению, высокий процент повторных вмешательств и стойкие функциональные нарушения при повреждении нервов, свидетельствуют о многих нерешенных проблемах данного раздела микрохирургии, травматологии и нейрохирургии 1, 2.
Существующая хирургическая тактика восстановления повреждений периферических нервов базируется на выполнении шва нерва. При этом шов должен соединять функционально однородные пучки. Однако порой выполнение данного вида хирургического вмешательства осложнено из-за отсутствия надежных ориентиров при поиске однофункциональных пучков, что приводит к гетерогенной и гетеротопной реинервации.
Существенным моментом данных ошибок является выпадение функции мелких мышц кисти, что на верхней конечности приводит к формированию стойких неврогенных контрактур.
Не вызывает сомнений то, что наилучший результат удается получить при первичном или отсроченном шве нерва. Однако, следует отметить, что травма периферической нервной системы редко бывает изолированной, как правило, имеется сочетанное повреждение нервов, сухожилий или мышц и сосудов. При таком повреждении на уровне предплечья, у больных восстанавливают только сухожилия и нервы, а сосуды лигируют. Клинических признаков недостаточности кровообращения не возникает. Однако доказано, что у данной категории больных имеется отягощающее влияние повреждений магистральных сосудов и нервов на течение репаративных процессов [1].
Следовательно, одной из проблем лечения больных с повреждением периферической нервной системы является то, что данная патология находится на стыке специальностей - травматологии, нейрохирургии. Другая проблема- это необходимость оказания специализированной медицинской помощи с применением операционного микроскопа, инструментария и специального шовного материала, т.к. качественно выполнить шов нерва возможно, только применяя эту новую технологию. На современном этапе развития реконструктивно-восстановительного лечения повреждений периферических нервов назрела необходимость не только дальнейшего совершенствования микрохирургических операций, но и использование в клиническое практике данных о кровоснабжении нервных стволов. Данная проблема за последнее время приобрела не только теоретический, но и практический интерес, как хирургов, так и специалистов смежных специальностей. В современной литературе довольно скупо рассматривается вопрос кровоснабжения нервных стволов при повреждении периферических нервов - как при повреждении комитантных сосудов, так и изолированном повреждении. При выполнении хирургических вмешательств не учитывается характер кровоснабжения нерва в зоне повреждения, не обоснованы теоретические и практические основы использования дополнительной реваскуляризации области выполнения вмешательства, вопросы прогнозирования и реабилитации больных, госпитализированных в поздние сроки после первичной травмы. Направленная реваскуляризация рассматривается как оперативное пособие, показанное при выраженной локальной ишемии при последствиях травм нервов 5. Пренебрежение сосудистым фактором приводит к локальной ишемии поврежденной нерва, что при гистологическом исследовании характеризуется дегенеративными-дистрофическими изменениями нервных структур, развитию выраженного фиброза тканей, что в свою очередь еще более усугубляет регенерацию.
В своей научной работе мы придерживались концепции ангиосомального строения сегментов человеческого тела предложенной Taylor и Palmer в 1987 году 7, т.е. мы учитывали необходимость и достаточность кровообращения отдельных сегментов для восстановления утраченной функции при повреждении нервов. Повреждение нервов мы рассматривали как состояние локального и периферического нарушения магистрального кровотока, которое приводит к фиброзным изменениям всех тканей, и как следствие развитием тендогенных и артрогенных контрактур, замедленной консолидацией костных структур. Необходимость выполнения именно первичных реконструктивно-восстановительных операций мы обосновывали положениями, основанными не только на явлениях Валлеровского перерождения, но и нейро-гуморального регулирования состояния центральной нервной системы вследствие того, что количество фактора роста нервов (ФРН – Ч.И. Исанбаев, 1993г.) поступающего в спинальные ганглии при разных уровнях повреждения периферических нервов различно, а ведь именно ФРН предохраняет нейроны от гибели 4. Следовательно, не только явления дегенерации нервных волокон, нарушения кровообращения являются основополагающими при рассмотрении вопросов повреждения периферических нервов, но и длительность этого патологического процесса. Что обуславливает необходимость проведения застарелых операций с максимальным приближением их к первичным реконструктивно-восстановительным вмешательствам, а также применение всего комплекса ортопедических операций при неблагоприятном прогнозе восстановления мелких мышц кисти.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с повреждениями периферических нервов путем оптимизации хирургической тактики; разработать наиболее оптимальные способы ангиосомальной реконструкции в зоне повреждения.
К вопросу классификации. Мы придерживаемся в своей работе классификации, предложенной Seddon (1942). Эта классификация имеет в своей основе патогистологическую картину изменений и включает в себя 3 формы: невротмезис, аксонотмезис, невропраксию. Данная классификация в полной мере рассматривает те виды повреждений нервов, а именно резанные: колотые: тракционные и т.д. Однако, на наш взгляд следует рассматривать повреждения нервов в прямой взаимосвязи с повреждением сосудов, а именно повреждением магистральных сосудов, сосудов нерва, наличия дефекта мягких тканей, а, следовательно, и нарушения локального кровообращения. Также следует отметить необходимость включения в классификацию характера кровоснабжения нерва в зоне повреждения. Т.к. известно, что наибольшее практическое значение имеют следующие 4 основных типа кровоснабжения нервных стволов:
Тип 1. Отличается отсутствием доминирующей артерии.
Тип 2. Характеризуется наличием одной доминирующей артерии, которая сопровождает нерв на значительном протяжении. Это один из частых вариантов строения внешней сосудистой сети, характерной для нервов кисти и стопы, срединного, лучевого нервов на уровне плеча и других стволов
Тип 3. Характеризуется наличием множественных доминирующих артерий. Данный тип кровоснабжения характерен для локтевого нерва верхней трети предплечья, для поверхностной ветки лучевого нерва и др...
Тип 4. Это переходный вариант строения, когда участок с доминирующим типом кровоснабжения переходит в тип 1.
Знание характера нарушения кровообращения позволяет прогнозировать восстановление нервного волокна, а также является обоснованием необходимости восстановления магистрального кровотока и локального кровообращения [2].
Материал и методы. Проведен анализ лечения 520 больных с повреждениями нервов верхней конечности (шов нерва дополняли операциями, связанными с восстановлением кровотока и дополнительной реваскуляризацией места шва кожно-фасциальными, фасциальными и кожно-мышечными трансплантатами). Контрольной группой служили 80 пациентов, которые прооперированы с применением традиционных методик (пациентам выполняли эпипериневральный, или межпучковый шов нервов). Повреждение артерий выявили у 450 пациентов основной и 63 контрольной группы. Магистральные, в том числе и доминантные артерии пальцев кисти, повреждены у 97% пациентов основной группы, что привело к субкомпенсации и декомпенсации дистально расположенных отделов у 222 больных.
С целью обоснования необходимости восстановления магистрального кровотока у больных с повреждениями нервов верхней конечности мы исследовали показатели оптической плотности костной ткани, магистрального кровотока, холодовой толерантности сегментов.
Исследование показателей оптической плотности, магистрального кровотока и холодовой толерантности при повреждении периферических нервов. При повреждении нервов помимо утраты мышечной активности, наблюдаются симптомы, зависящие от повреждения симпатических волокон, проходящих в значительном количестве в нерве. Эти симптомы выражаются в нарушении секреции потовых желез в смысле гипер или ангидроза, в изменении периферического кровообращения (активная гиперемия переходящая в венозный застой) и повышение кожной температуры (гипертермия) в первые дни и недели после ранения с последующим похолоданием, наконец, в постепенном нарушении трофики кожи, ногтей и даже костного скелета конечности вместе с его сумочно-связочным аппаратом [4]. В большей степени данные виды дегенеративно-дистрофических процессов выражены у больных с сопутствующими поврежденими магистральных артерий.
С целью обоснования необходимости восстановления магистрального кровотока у больных с повреждениями нервов верхней конечности мы исследовали показатели оптической плотности костной ткани, магистрального кровотока, холодовой толерантности сегментов.
Исследование оптической плотности проводили на аппарате Quich Scan (USA). Оптическую калибровку аппарата выполняли конкретно для каждой рентгенограммы, что позволило скорректировать их возможные различия, обусловленные разными условиями получения снимка.
Мы выявили достоверное снижение оптической плотности костных структур по отношению к здоровой конечности. Это косвенно подтверждает данные, полученные при исследовании периферической гемодинамики.
Исследование гемодинамики и сосудистой архитектоники проводили на ультразвуковой системе “ACUSON 128 XP\10С (США)” линейным датчиком 7 мГц. Анализ показателей кровотока магистральных артерий пальцев у больных с повреждением периферических нервов, свидетельствует о снижении показателей магистрального кровотока максимальной скорости кровотока в систолу, средней максимальной скорости кровотока и объемной скорости кровотока. Что является следствием быстро развивающихся дистрофических процессов, вызывающих дегенеративные изменения сосудов, нарушающих структурно-функциональное взаимодействие между сосудистой стенкой и тканями, затрагивающих кровеносную систему, и ухудшающих тканевой и внутриклеточный метаболизм. Расстройства периферического кровообращения и нарушение кровотока в поврежденном нервном стволе, в конечном итоге, неблагоприятно влияют на регенерацию нерва.
Холодовая толерантность, которая характеризуется временем восстановления исходной температуры кожных покровов, значительно отличалась от неповрежденной конечности. Время восстановления исходной температуры было удлинено. Это характеризует снижение компенсаторных возможностей, свидетельствует о нарушении кровообращения дистально расположенных сегментов.
В основной группе выявлено достоверное снижение оптической плотности костных структур по отношению к здоровой конечности, снижение показателей магистрального кровотока: максимальной скорости кровотока в систолу, средней максимальной скорости кровотока и объемной скорости кровотока, а также удлинение времени восстановления исходной температуры кожных покровов. Что является следствием быстро развивающихся дистрофических процессов, и, в конечном итоге, неблагоприятно влияет на регенерацию нерва.
В тактику лечения положен принцип одномоментности как первичных восстановительных, так и поздних реконструктивных операций. Необходимым условием всех реконструктивно-восстановительных операций являлось восстановление магистрального кровотока (n=379), при первичных операциях преобладал шов артерии, а при поздних реконструктивных операциях пластика артерий за счет аутовенозных, а в ряде случаев артериальных аутотрансплантатов. При выполнении реконструкции нервов учитывали тип кровоснабжения нервов, возможность проведения невротизации для восстановления мелких мышц кисти и адаптивной чувствительности. Всего в исследовании выполнено 604 различных варианта восстановления нервов, а также использовали 217 лоскутов с автономным кровотоком. У 87 пациентов операции дополнены различными видами нейро-ортопедических коррекций. Предпочтение отдавали первичной или первично-отсроченной хирургической обработке.
Особое внимание мы уделяли проведению невролиза и эндоневролиза у пациентов, которым выполнены оперативные вмешательства при наличии выраженных рубцовых процессов. Показанием для данного вида хирургического вмешательства (средние сроки 6-8 мес.) считали клинические признаки сдавления нерва, а также снижение проводимости по нервным стволам сниженное по сравнению с контрлатеральным сегментом на 35%. Мы не ограничивались рассечением только эпи- и периневральных оболочек, старались радикально иссечь внутриствольные рубцы, получить пульсацию сосудов нерва. При выполнении тенолизов и нейро-ортопедических коррекций у пациентов, которым проведена дополнительная реваскуляризация места шва фасциальным лоскутами с автономным кровотоком, мы наблюдали, отсутствие рубцовой «муфты», каждый шов, выполненный проленом был ясно виден, т.е. отсуствовала необходимость невролиза.
Все оперативные вмешательства выполняли с использованием операционного микроскопа с увеличением от 2 до 40 крат. Большое оптическое увеличение позволило избежать повреждения комиссуральных связей, с большой точностью идентифицировать и сопоставить при шве поврежденные пучки, определить степень и протяженность участков их повреждения, избежать перекрута и, как следствие, гетеротопной или гетерогенной регенерации нервных волокон.
Этому обстоятельству придавали большое значение с учетом того, что площадь поперечного среза крупного нерва на 30-75% представлена соединительной тканью [Sunderland.S.,1978].
Большинство пациентов госпитализированы в отдаленные сроки после травмы. Во время оперативного вмешательства после иссечения рубцов и невром, как правило, образовывался дефект, который мы устраняли при помощи изменения положений в суставах, это позволило выполнить шов без натяжения. Если имелось натяжение нерва и представлялось возможным выполнить двухэтапный шов, мы отдавали предпочтение данной операции, т.к. представляется весьма сложным идентифицировать двигательные и чувствительные пучки центрального и периферического отрезков нерва. При частичном повреждении выполняли межпучковый шов, или пластику нерва.
Замещение дефекта нерва выполняли при диастазе более 4 см. Для замещения дефектов нервов использовалась классическая методика по аутотрансплантации вставок из икроножного нерва, а также кровоснабжаемые аутотрансплантаты различных нервов.
Отсутствие динамики как клинической, так и электрофизиологической в течение 3 месяцев, после шва нерва являлось показанием к повторному оперативному вмешательству. Объем операции определялся во время ревизии и заключался в невролизе, эндоневролизе, повторном шве или пластике нервных стволов. Микрохирургический невролиз включал в себя распучковывание с обязательным сохранением питающих сосудов, рассечением периневрия при сдавлении нерва и субэпиневральный невролиз, когда вмешательство проводилось на уровне ранее проведенного шва 6. Критерием полноценности проведенного эндоневролиза являлась интраоперационная электродиагностика, при которой получали ответ с мышц дистальнее уровня повреждения.
Клинический опыт показывает, что именно применение микрохирургической техники и операционного микроскопа позволяет восстанавливать даже нервы, состоящие из одного пучка. Это особенно актуально при восстановлении нервных структур на уровне кисти. Следует отметить, что на кажущуюся простоту выполнения шва, отсутствие необходимости идентификации пучков в связи с однородностью пучков на уровне кисти дистальнее деления срединного и локтевого нервов, характер повреждений на уровне кисти крайне вариабелен, что приводит к изменению ряда подходов хирургии нервов кисти. Отдавая приоритет восстановлению чувствительности, хирурги порой теряют уникальную возможность, особенно при выполнении первичных реконструктивных вмешательств восстановить тонкие двигательные проводники на уровне кисти. Это касается уровня деления локтевого нерва и срединного. Последние исследования вариантов хирургической анатомии нервов кисти позволили выявить ряд характеристических особенностей, а именно наличие 2 типов строения в зоне деления срединного и локтевого нервов, 3-х в зоне гипотенара и 2 вариантов сосудистой анатомии данной области. Учитывая высокую значимость тонкой дискриминационной чувствительности в области кисти порой разрезы, выполняемые на уровне пальцев, не учитывают характер прохождения тыльного пальцевого нерва, наличия ладонных веток локтевого и срединного нервов, восстанавливаются только явно видимые проводники, не учитывается тот факт, что необходимо учитывать и последующие движения мелких мышц кисти, необходимость их возможного перегрупирования, возможное прогнозирование результата. При коррекции деформаций кисти после выпадения части мелких мышц мы проводили невротизацию двигательных волокон срединного и локтевого нервов передним межкостным нервом. Данный вид операции выполнен у 12 пациентов.
Реконструктивно-восстановительные операции при повреждении нервов и сосудов в условиях гнойно-воспалительного процесса. На современном этапе развития микрохирургии периферических нервов доказано, что раннее хирургическое вмешательство на поврежденных нервных стволах позволяет в значительной мере восстановить их функцию. Определенные трудности возникают при наличии гнойных воспалительных процессов с сочетанными повреждениями сосудов и нервов. В рамках анализа лечения больных мы выделили 62 больных с повреждениями нервов верхней конечности и наличием гнойно-воспалительного процесса, сочетанными повреждениями сосудов. Группу сравнения составили 30 пациентов, которые прооперированы с применением традиционных методик (пациентам выполняли санирующие операции на I этапе, восстановление поврежденных нервов проводили через 3-6 месяцев после полного заживления раны). Повреждение артерий выявили у 62 пациентов основной и 30 контрольной группы. Магистральные, в том числе и доминантные артерии пальцев кисти, повреждены у 97% пациентов основной группы, что привело к субкомпенсации дистально расположенных отделов у 37 больных. Анализ микробной структуры показал, что наиболее часто выявляли St. aureus 28,1%, Acinetobacter spp. 21,8%, Ps.aerugenosa 18,7%, Streptococcuc spp 9,3%. Доля грамотрицательной флоры составила 54,6%, грамположительной 45,4%. Таким образом, количественно не выявлено значительного преобладания грамотрицательной флоры над грамположительной. Антибиотикотерапия проводилась строго с учетом чувствительности бактериальной флоры. После выполнения санации операционной раны при значительно выраженном гнойном процессе, в течении 2-3 дней пациентам проводили перевязки. Во время основной операции которая проводилась через 2-3 дня одномоментно восстанавливали все поврежденные структуры (нервы, сухожилия, кости). Благоприятному течению раневого процесса способствовало щадящее тщательная санация раны, радикальное иссечение нежизнеспособных тканей, пластическое закрытие раневого дефекта лоскутами с осевым кровообращением, обеспечение оттока раневого отделяемого проточными растворами антисептиков. С этой целью мы проводили дополнительную реваскуляризацию области вмешательства на нерве (n=56), восстанавливали магистральные артерии (n=77), проводили пластику васкуляризированными кожно-фасциальными лоскутами. Всего применили 76 различных видов кожно-фасциальных лоскутов с автономным кровообращением. Фасциальное “обертывание” нервных стволов позволило сохранить интактным зону вмешательства даже при рецидиве гнойно-воспалительного процесса. На заключительном этапе операции дренировали подлоскутное пространство несколькими силиконовыми трубками диаметром 3-4 мм. Промывание капельное раствором хлоргексидина биглюконата 0,02% проводили в течении 2-3 дней. Первичное заживление достигнуто у 54 пациентов. Активная хирургическая тактика, позволила сократить сроки временной нетрудоспособности в 2,4 раза по сравнению с группой сравнения (р<0,05).
Эстетическая коррекция нейротрофических нарушений при повреждении периферических нервов. При повреждении периферических нервов возникает расстройство не только чувствительности и двигательной функции, но и неизбежно происходит атрофия мелких мышц кисти, происходит расстройство трофики, что приводит к изменению кожи и ногтей, нормальный рисунок при этом стирается, эластичность уменьшается. В денервированных участках, как правило, выпадают волосы. Ногти принимают полосатое строение, появляются полосы Меша, углубления, утолщения, поверхность ногтя становится лестничной. Применение на этапе консервативного лечения после первичной травмы электростимуляции мелких мышц кисти в какой-то мере снижает атрофию мышечной ткани, но лишь незначительно. Это приводит к резкому западению межпальцевых промежутков, особенно, I межпальцевого промежутка, зоны тенара, гипотенара. Такая кисть привлекает внимание окружающих, пациенты прячут ее от посторонних взглядов, что накладывает определенный психологический аспект данной проблеме.
Мы провели анализ лечения 30 больных с выраженными косметическими изъянами кисти вследствие атрофии мелких мышц кисти и трофических нарушений кожных покровов и ногтевых пластинок. Следует обратить внимание на то, что данная проблема не является сугубо женской. Это выявлено при анализе сопоставимости соотношения лиц женского (55%) и мужского пола (45%). Коррекция дефектов ногтевых пластинок легко решалась направлением пациентов в косметологический салон и выполнения ногтей из акрила. Данную процедуру пациенты проводили на начальных этапах хирургического лечения в течение 7-9 месяцев. Следует отметить, что по мере восстановления иннервации кисти и пальцев данный косметический дефект нивелировался. Что, однако, не происходило с резко выраженным западением вследствие атрофии мелких мышц кисти, особенно при последствиях повреждений периферических нервов.
Мы провели коррекцию 67 зон с выраженной атрофией, в одном случае мы провели коррекцию атрофии тыла кисти вследствие повреждения тыльного межкостного нерва. У 14 пациентов восполняли дефекты как I межпальцевого промежутка, так и зоны гипотенара. Учитывая более выраженную визуальную защищенность от посторонних взглядов зоны тенара, только у 2 пациентов мы выполнили коррекцию данной области.
В своем исследовании мы использовали две методики.
I. Техника манипулиции: Необходимое оборудование включает в себя шприц объемом 10см3 и иглы 22G, 14G и 25G длиной 1,5 дюймов. Для анестезии используется 1% раствор лидокаина. Анестезия проводится с помощью шприца объемом 10см3 и иглы 25G.Затем проводится анестезия в области гребня подвздошной кости или внутренней части бедра – с помощью иглы 25G. После анестезии игла 25G заменяется иглой 14G, которая вводится в анестезированную донорскую зону. С помощью поступательных движений постепенно извлекается необходимое количество жира с кровью. Проводится центрифугирование и чистый жир используется для трансплантации. Для коррекции проводили 8-10 туннельных проходов. В одних случаях жир вводится параллельно, а в других перпендикулярно.
II. Для аутожировой коррекции выраженных косметических изъянов величина заполнения которых более 2 см3, мы использовали следующую методику. Забор аутожира осуществляли в области передней брюшной стенки на границе роста лобковых волос. Затем проводили анестезию с помощью иглы 25G, разрез до 3 см.. Тупо отодвигая кожные покровы, мы забирали необходимое количество жировой ткани. Затем проводили измельчение последнего до размеров 1-2 мм с помощью скальпеля. В шприц объемом 10см3 помещали подготовленный аутожировой трансплантат. Проводили разрез до 0,5 см. в зоне коррекции и тупо москитом раздвигали ткани с формированием нескольких подкожных полостей для введения жира. Введение осуществляли под давлением. Затем накладывали швы.
Данные методики проводили в большинстве случаев совместно с основным этапом лечения, а именно реконструктивно-восстановительных операциях на поврежденных нервных стволах, поэтому консервативное лечение начинали после окончания иммобилизации. Оно включало в себя рассасывающую терапию – ультразвук, ДДТ, КI новокаин, а также применение мазей (контрактубекс). В течении 1-2 месяцев особенно при заполнении дефектов более 9 мл аутожировой ткани, пациенты предъявляли жалобы на наличие «инородного» тела. Что купировалось после проведения одного курса восстановительной терапии. При исследовании отдаленных результатов мы учитывали мнение пациента, хирурга. Учитывая, субъективный характер данной проблемы мы ставили жесткие критерии, а именно:
• Проведена ли коррекция зоны дефекта
• Сохранен ли достигнутый на операции результат.
Следует отметить, что при инъекционном введении через 6-7 месяцев коррекция дефекта незначительна, а при трансплантации аутожировой ткани, коррекция дефекта сохраняется и через 2 года после проведения процедуры (что является максимальным сроком наблюдения данных пациентов нашей клинике). Это позволило определить показания к данным методикам введения аутожировой ткани, а именно разграничить зоны и объем введения.
Методика инъекционной аутожировой коррекции показана для коррекции незначительных дефектов тыла кисти, области гипотенара при сохранении иннервации мышц тенара за счет срединного нерва, объемом до 2 мл. Методика аутожировой трансплантации показана для коррекции выраженных дефектов тенара, гипотенара, I межпальцевого промежутка, объемом более 2 мл.
Исследование отдаленных результатов показало, что у 23 пациентов результат оценен удовлетворительно как пациентом, так и хирургом, результат, достигнутый на операции, сохранен.
Таким образом, инъекционная аутожировая коррекция и аутожировая трансплантация является, на наш взгляд, неотъемлемой частью комплексного хирургического лечения больных с повреждениями периферических нервов, позволяющей достигнуть полной социальной и психологической адаптации пациентов.
Все базовые принципы хирургической тактики, а именно отношение к повреждению нерва как к сосудистой операции, восстановление магистрального кровотока, улучшение периферического кровообращения и кровообращения в зоне шва нерва, доскональное знание и учет анатомо-топографических вариантов строения, одномоментное восстановление всех поврежденных структур получили свое подтверждение в 10 патентах, которые зарегистрированы в государственном реестре изобретений России.
Результаты исследования.
Оценку результатов производили путем исследования двигательной функции, чувствительности, профессиональной реабилитации больных 3. Результаты считали хорошими, когда восстанавливалась защитная чувствительность при проксимальном уровне повреждения, функциональная или познавательная чувствительность при дистальном уровне повреждения, восстанавливалась двигательная функция. Исследовали углы движения в суставах, дефицит сгибания, разгибания, динамометрия, выполнение различных видов захватов. Удовлетворительными считали результаты у больных с недостаточным восстановлением двигательной функции и дискриминационной чувствительности. При отсутствии выраженной положительной динамики после операции результаты оценивали, как неудовлетворительные. Хорошие результаты получены у 87% пациентов.
ВЫВОДЫ:
1. Микрохирургическая реконструкция и восстановление нервов у больных с сопутствующим нарушением магистрального кровотока является высокоэффективным методом хирургического лечения данной категории пациентов. Дифференцированный подход при выборе метода лечения, восстановление магистрального кровотока, улучшение периферического кровообращения позволяет восстановить функцию верхней конечности у 87% пациентов.
2. Нарушение магистрального кровотока и локальное изменение кровообращения нерва при его повреждении приводит к развитию дисперсионного фиброза и обуславливает необходимость дополнительной реваскуляризации в области шва.
3. Исследование показало необходимость восстановления магистрального кровотока и периферического кровообращения с учетом ангиосомального строения сегментов у пациентов с повреждением нервов.
1. Афанасьев Л.М. Хирургическая тактика в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхней конечности и их последствиями: Дис... д-ра мед. наук. - Ленинск-Кузнецкий, 1999.-C.4-7.
2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998.- С.150-167.
3. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. О комплексной оценке результатов экстренных микрососудистых операций при травмах конечностей // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1984. - №3. - С.110-113.
4. Исанбаев Ч.И. Физиология фактора роста нервов и его роль при некоторых состояниях организма. - Ташкент: Изд. - полигр. об-ние им. Ибн Сины, 1994. – С.38-44.
5. Петров С.В., Носов О.Б., Вазина И.Р. и др. Структурно-функциональные особенности нарушений кровоснабжения срединного и локтевого нервов на предплечье // Материалы III съезда нейрохирургов России, г. Санкт-Петербург, 2002.- С. 533.
6. Minoru Sarurai, Yoshinori Miyasaka Neural fibrosis and effect of neurolysis // J. Bone Joint Surg. - 1986. – V.68-B, N3. – P. 483-489.
7. Inoue Y., Taylor G. The angiosomes of the forearm: anatomic study and clinical implications // Plastic rec. surg.-1996.- N 2.- P.195-210.
