Популяция пациентов после фундопликации неуклонно растет во всем мире. При этом единая терминология для описания изменений после данных оперативных вмешательств находится на стадии разработки. Проведен анализ литературы, на основании которого определен алгоритм осмотра, интерпретации данных и описания эндоскопической кар-тины гастроэзофагеального перехода после фундопликации.
фундопликация, эндоскопическая оценка, гастроэзофагеальный переход, фундопликационная манжета, послеоперационная анатомия, классификация Mittal, плотная фундопликация, разрушение фундопликации, соскальзывание фундопликации, рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дисфагия, рецидив ГЭРБ, послеоперационные осложнения.
Антирефлюксные операции являются широко распространенным хирургическим методом лечения ГЭРБ, количество пациентов, перенесших фундопликацию, неуклонно возрастает.
Целью антирефлюксного вмешательства является восстановление замыкательной функции гастроэзофагеального створчатого клапана (ГЭСК). Это достигается за счет возвращения желудочно-пищеводного перехода в брюшную полость, уменьшения диаметра пищеводного отверстия диафрагмы и создания одностороннего клапанного механизма путем обертывания проксимального отдела желудка вокруг дистальных 3 см пищевода, при этом формируется эндоскопически видимый клапан, описание которого играет важную роль в оценке результатов оперативного лечения. При этом внимания к методике осмотра, интерпретации полученных данных и описанию послеоперационных изменений у данной группы пациентов уделяется мало. Отсутствуют универсальные термины для характеристик сформированного клапана. Тем не менее, на сегодняшний день были предприняты попытки охарактеризовать внешний вид новообразованного желудочно-пищеводного клапана после успешной пластики, а также стандартизировать эндоскопическую отчетность и классификацию анатомических описаний неудачных фундопликаций.
В 2004 году Jobe и соавт. разработали критерии нормального фундопликационного клапана и систему их оценки, а также дали эндоскопическую характеристику клапана в зависимости от методики фундопликации. Группа авторов из отделения хирургии медицинского центра Университета Крейтон провела исследование, направленное на сравнение эндоскопических данных, полученных врачами сторонних организаций (гастроэнтерологами и хирургами), с данными авторов (эзофагеальный центр) для пациентов, перенесших повторное оперативное вмешательство после предыдущей антирефлюксной процедуры, и опубликовала их в 2011 году в работе под названием «Эндоскопическая оценка неудачной фундопликации: случай стандартизации».
Данная работа впоследствии вылилась в создание классификации постфундопликационной анатомии у симптомных пациентов, которая была опубликована той же группой авторов тремя годами позже и известна под названием классификации Mittal. Кроме этого, в 2020 году группой бразильских исследователей была предпринята еще одна попытка стандартизации эндоскопической оценки анатомии после фундопликации на основе классификации Mittal, но имеющей описательный характер. Отдельного внимания заслуживает работа, посвященная клинической картине и эндоскопической семиотике осложнений после фундопликации, опубликованная Stark ME et al. в 2006 г.
Нами был проведен анализ литературных данных, посвященных проблеме оценки эндоскопической картины пациентов после фундопликации, на основании которого были внесены коррективы в алгоритм осмотра и интерпретации полученных данных. В исследовании принимали участие 12 врачей из 11 различных клиник. В течение 10 месяцев нами было получено 29 фотодокументированных исследований пациентов после фундопликации, и только в 7 из них были выявлены нормальные аспекты выполненной операции, 22 осмотра выявили те или иные технические неудачи проведенного оперативного вмешательства.
На основании нашей работы выявлено, что алгоритм осмотра пациента после фундопликации включает в себя определение пространственных взаимоотношений анатомического кардиоэзофагеального перехода к хиатальному сужению и новой структуре – фундопликационному сужению, при антеградном и инверсионном осмотре.
Правильно сформированная фундопликация, вне зависимости от модификации, имеет длину тела около 3 см, расположена на 1-3 см проксимальнее анатомического ГЭП (оценивается на входе, когда желудок еще не раздут) и дистальнее хиатального сужения; преодолевается эндоскопом без сопротивления и плотно его обхватывает при инверсионном осмотре. Понятие «компетентность» фундопликации характеризует ее способность контролировать рефлюкс. Компетентность фундопликации оценивается по отсутствию признаков активного рефлюкса (субъективных и эндоскопических) и не является синонимом правильно сформированной фундопликации, так как большинство технических неудач, тем не менее, позволяют его контролировать.
Задачами эндоскопического исследования симптомного пациента после фундопликации (по Stark и соавт.) является:
-
Определение связанных с рефлюксом эрозий или изъязвлений пищевода, указывающих на активный рефлюкс.
-
Обнаружение других поражений слизистой оболочки, которые могут вызвать диспепсию или боль (кандидозный эзофагит, язвенная болезнь).
-
Исключение необычных заболеваний пищевода, которые могут имитировать ГЭРБ или вызывать дисфагию (красный плоский лишай или вульгарную пузырчатку, которые проявляются десквамативными эзофагитами; эозинофильный эзофагит).
-
Определение причин дисфагии, не связанных с фундопликацией, среди которых рецидивирующий рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура пищевода, рак пищевода.
-
Исключение других причин диареи при синдроме вздутия живота или избытка газов (остатки пищи в просвете, указывающие на замедленное опорожнение; непроходимость выходного отверстия желудка; заболевание слизистой оболочки тонкой кишки или избыточный бактериальный рост; инфекционный энтерит).
-
Оценка фундопликации на наличие технических проблем, которые могут объяснить симптомы дисфагии или рецидивирующего рефлюкса, к которым относятся плотная или длинная фундопликация, неплотная или нарушенная фундопликация, рецидивная аксиальная грыжа, параэзофагеальная грыжа, соскальзывание фундопликации.
Признаками плотной фундопликации при антеградном осмотре являются расширение просвета пищевода, возможное наличие остатков пищи, распространение фундопликационного сужения как на нижнюю треть пищевода, так и на кардию, умеренное сопротивление при продвижении аппарата в желудок. При инверсионном осмотре избыточный клапан имеет высоту более 2 см, длину более трех сантиметров.
Характеристики различных технических неудач фундопликации
| Техническая неудача | Антеградный осмотр | Инверсионный осмотр | |
|---|---|---|---|
| Плотная фундопликация | просвет пищевода расширен, в просвете остатки пищи (+/-), фундопликация обхватывает и ГЭП и кардию, для аппарата проходима с сопротивлением. | высота >2см, длина >3 см, губа широкая, переднее и заднее углубления глубокие, визуализируются избыточные складки слизистой оболочки желудка, фундопликация плотно обхватывает эндоскоп, расположена дистальнее ПОД. |  |
| Рецидив аксиальной грыжи (внутригрудное расположение фундопликации) | пищевод не изменен, фундопликация обхватывает ГЭП, проксимальнее ПОД, свободно проходима. | симметрична, плотно обхватывает эндоскоп, расположена проксимальнее ПОД. |  |
| Разрушение фундопликации (может быть частичным или полным) | фундопликация обхватывает ГЭП, свободно проходима. | расположена дистальнее ПОД, прилегание фундопликации к эндоскопу неполное, виден просвет пищевода, одно или оба углубления отсутствуют, может быть виден шовный материал. |
|
| Скрученная фундопликация | фундопликация на уровне ГЭП, свободно проходима, функциональна. | фундопликация расположена дистальнее ПОД, асимметрична – одна складка более глубокая и изогнутая, чем другая, складки фундопликации косо пересекают длинную ось эндоскопа, прилегание к нему плотное. |  |
| Соскальзывание фундопликации | фундопликация расположена ниже и ГЭП, и ПОД (видны 2 сужения, а между ними стенка желудка протяженностью ≥2 см – симптом телескопа). | поперечные складки фундопликации не прослеживаются, складки желудка уходят внутрь фундопликации и натягиваются вверх. |
|
| Параэзофагеальная грыжа | фундопликация обхватывает ГЭП, расположена дистальнее ПОД. | ГЭП симметричен, плотно обхватывает аппарат, есть параэзофагеальная грыжа, ПОД расширено. |  |
1. Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Гришина Е.Е., Зиганшин Т.М., Сагитов Р.Б., Гимаев Э.Ф., Галлямов Э.Э., Закиров А.Г. Эндоскопическое обследование фундо-пликационной манжеты для оценки результатов антирефлюксных операций. Эн-доскопическая хирургия. 2015;21(5):11 18.
2. Abdelmoaty WF, Swanstrom LL. Endoscopic Evaluation of Post Fundoplication Curr Gastroenterol Rep. 2017 Aug 24;19(10):51. doi:https://doi.org/10.1007/s11894-017-0592-7.
3. Mittal SK, Juhasz A, Ramanan B, Hoshino M, Lee TH, Filipi CJ. A proposed classifica-tion for uniform endoscopic description of surgical fundoplication. Surg En-dosc. 2014;28(4):1103-1109. doi:https://doi.org/10.1007/s00464-013-3282-z.
4. Martins BC, Souza CS, Ruas JN, Furuya CK, Fylyk SN, Sakai CM, Ide E. ENDOSCOP-IC EVALUATION OF POST FUNDOPLICATION ANATOMY AND CORRELA-TION WITH SYMPTOMATOLOGY. Arq Bras Cir Dig. 2021 Jan 15;33(3):e1543. doi:https://doi.org/10.1590/0102-672020200003e1543. eCollection 2021.
5. Лужанский А. Л., Фрейнд Г. Г., Санадаков П. Я. Принципы формирования желу-дочно-кишечного соустья после гастроэктомии. ISSN 0321-3005 ИЗВЕСТИЯ ВУ-ЗОВ. СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ РЕГИОН. ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ. 2006. СПЕЦВЫПУСК 121 УДК 616.33-089.87-089.86
6. Jobe BA, Kahrilas PJ, Vernon AH, Sandone C, Gopal DV, Swanstrom LL, Aye RW,
7. Hill LD, Hunter JG. Endoscopic appraisal of the gastroesophageal valve after antireflux surgery. Am J Gastroenterol. 2004 Feb;99(2):233-43. doi:https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2004.04042.x.
8. Hill LD, Kozarek RA, Kraemer SJ, et al. The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo observations. Gastrointest Endosc. 1996;44:541–547. doi.org/10.1016/S0016-5107(96)70006-8
9. Osman A, Albashir MM, Nandipati K, Walters RW, Chandra S. Esophagogastric Junc-tion Morphology on Hill's Classification Predicts Gastroesophageal Reflux with Good Accuracy and Consistency. Dig Dis Sci. 2021 Jan;66(1):151-159. doi:https://doi.org/10.1007/s10620-020-06146-0. Epub 2020 Feb 20.
10. Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE; CGIT GERD Consensus Conference Partici-pants. AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 May;20(5):984-994.e1. doi:https://doi.org/10.1016/j.cgh.2022.01.025. Epub 2022 Feb
11. Stark ME, Devault KR. Complications following fundoplication. Tech Gastrointest En-dosc. 2006;8:40–53.23
12. Jailwala J, Massey B, Staff D, Shaker R, Hogan W. Postfundoplication symptoms: the role for endoscopic assessment of fundoplication integrity. Gastrointest Endosc. 2001;54(3):351–6. Gastrointest Endosc. 2001 Sep;54(3):351-6. doi:https://doi.org/10.1067/mge.2001.117548.PMID: 11522977
13. Juhasz A, Sundaram A, Hoshino M, Lee TH, Filipi CJ, Mittal SK. Endoscopic assess-ment of failed fundoplication: a case for standardization. Surg Endosc. 2011 Dec;25(12):3761-6. doi:https://doi.org/10.1007/s00464-011-1785-z. Epub 2011 Jun 4.PMID: 21643878
14. Song EJ, Yadlapati R, Chen JW, Parish A, Whitson MJ, Ravi K, Patel A, Carlson DA, Khan A, Niedzwiecki D, Leiman DA. Variability in endoscopic assessment of Nissen fundoplication wrap integrity and hiatus herniation.Dis Esophagus. 2022 May 10;35(5):doab078. doi:https://doi.org/10.1093/dote/doab078
15. Decker A, Schauer F, Lazaro A, Monasterio C, Schmidt AR, Schmitt-Graeff A, Kreisel W. Esophageal lichen planus: Current knowledge, challenges and future perspectives. World J Gastroenterol. 2022 Nov 7
16. Griffin J, Potts J, Chatu S, Chung-Faye G. A patient with odynophagia and unusual en-doscopic findings. BMJ Case Rep. 2015 Nov 26
