сотрудник с 01.01.2017 по 01.01.1925
Новосибирск, Россия
сотрудник
Новосибирск, Россия
Очищенный ботулинический (Botulinum toxin, BTX) токсин впервые был использован в офтальмологии и неврологии в 1982 году для лечения ряда заболеваний, связанных с гипертонусом мышц. Вскоре был впервые зафиксирован косметический эффект ботулотоксина - устранение мимических морщин. С 90-х годов препараты на его основе получили широкое распространение, а название препарата Botox® у многих ассоциируется с красотой и молодостью. Ботулинический токсин типа А, вырабатываемый бактерией Clostridium botulinum, - сильный нейротоксин, блокирующий выброс ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Ботулотоксин ослабляет тонус мышцы вплоть до вялого паралича. В связи с тем, что помимо миофибробластов в формировании патологических рубцов (гипертрофических и келоидных) играют роль волокна внутрикожных и подкожных мышц, появилась возможность использования ботулинотерапии, как патогенетического метода профилактики формирования патологических рубцов и их коррекции, а также для облегчения экспандерной дермотензии. В 1993 году с помощью этого вещества научились лечить ахалазию кардии. Он также используется для лифтинга лица и других частей тела. С помощью ботулотоксина можно бороться с гипергидрозом и выполнять коррекцию черт лица. В последние годы стали появляться сообщения, касающиеся возможностей фармакологического воздействия на развитие капсулярной контрактуры. Технологии инъекций БТА совершенствуются, благодаря чему увеличиваются возможности применения БТА в эстетической коррекции и лечении заболеваний, связанных с патологическим мышечным тонусом.
химическая иммобилизация, фиброзная капсулярная контрактура, ботулинический токсин, медикаментозная ринопластика, рубцы
Введение
Очищенный ботулинический (Botulinum toxin, BTX) токсин впервые был использован в офтальмологии и неврологии в 1982 году для лечения ряда заболеваний, связанных с гипертонусом мышц. Вскоре был впервые зафиксирован косметический эффект ботулотоксина - устранение мимических морщин. С 90-х годов препараты на его основе получили широкое распространение, а название препарата Botox® у многих ассоциируется с красотой и молодостью. Ботулинический токсин типа А, вырабатываемый бактерией Clostridium botulinum, - сильный нейротоксин, блокирующий выброс ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Ботулотоксин ослабляет тонус мышцы вплоть до вялого паралича. В связи с тем, что помимо миофибробластов в формировании патологических рубцов (гипертрофических и келоидных) играют роль волокна внутрикожных и подкожных мышц, появилась возможность использования ботулинотерапии, как патогенетического метода профилактики формирования патологических рубцов и их коррекции, а также для облегчения экспандерной дермотензии [1-6]. В 1993 году с помощью этого вещества научились лечить ахалазию кардии. Он также используется для лифтинга лица и других частей тела. С помощью ботулотоксина можно бороться с гипергидрозом и выполнять коррекцию черт лица [7]. В последние годы стали появляться сообщения, касающиеся возможностей фармакологического воздействия на развитие капсулярной контрактуры [11]. Технологии инъекций БТА совершенствуются, благодаря чему увеличиваются возможности применения БТА в эстетической коррекции и лечении заболеваний, связанных с патологическим мышечным тонусом.
Актуальность проблемы
На эстетический результат пластической операции могут влиять несколько факторов, связанных с действием контрактильных сил больших мышц и мелких миофиламентов, находящихся в зоне оперативного вмешательства и в паратканях. При планировании косметических операций необходимо учитывать тот факт, что зона хирургического вмешательства подвергается воздействию разнонаправленных сил натяжения. Контракция раны, являющаяся неизбежным звеном в цепи процесса репаративной регенерации, в ряде случаев приводит к искажению желаемой формы и размеров реконструируемых областей тела. Так, перемещенные кожные лоскуты и комплексы тканей могут избыточно и неравномерно сократиться, что сведет на нет все наши продуманные и красивые геометрические построения при планировании коррекции органа. Контракция зоны оперативного вмешательства и окружающих тканей может вызывать ряд негативных эффектов:
- Констриктивный фиброз (фиброзная капсулярная контрактура, состояние, развивающееся при сокращении соединительнотканной капсулы вокруг эндопротеза) во многом связан с избыточной пролиферативной и биосинтетической активностью фибробластов и миофибробластов , а также с сокращением мышц, окружающих имплантат.
- Анимационная деформация – патологическая подвижность эндопротеза, обусловленная фиксацией фиброзной капсулы к мышцам грудной стенки.
- Деформационные изменения после эстетической ринопластики, вызванные сокращением мышц носа и других частей лица.
- Искажение запланированных пропорций и форм на различных частях тела после пластических операций.
- Патологические рубцы, рубцовые деформации и контрактуры, обусловленные избыточным натяжением тканей и неравномерными контрактильными силами.
- Сокращение лоскутов, полученных при баллонной дермотензии.
Кроме того, при иссечении кожи на значительной площади, введение ботулотоксина даёт возможность без натяжения провести удаление доброкачественных образований и рубцов.
С 7 по 14 сутки раневого процесса фибробласты приобретают фенотип миофибробластов. Действие ботулотоксина разворачивается максимально также на 7- 14 сутки и продолжается 3-6 месяцев [8, 9]. Использовать препараты ботулотоксина с целью профилактики избыточной контракции можно до операции, интраоперационно и в послеоперационном периоде. Способ введения ботулотоксина в ткани с целью парализации мышц называют химической иммобилизацией.
Цель – профилактика и лечение деформаций тканей после пластических операций при помощи хемоиммобилизации ботулотоксином
Задачи:
- изучить влияние ботулотоксина на констрикцию соединительнотканной капсулы, окружающей эндопротез,
- проанализировать эффективность ботулотоксина в реабилитации пациентов после эстетической ринопластики,
- оценить качество послеоперационных рубцов при воздействии хемоиммобилизации
Материалы и методы
Проведено исследование среди пациенток ООО «Новосибирский Университет Красоты» (директор д.м.н., профессор О.Б. Добрякова), у которых производилась аугментационная маммопластика силиконовыми эндопротезами в период с 2012 по 2022 годы.
Для данного исследования были отобраны пациентки, находившиеся после увеличивающей маммопластики на диспансерном наблюдении, что позволило выявить фиброзную капсулярную контрактуру на ранней стадии развития, до появления выраженных клинических симптомов. Осмотры проводились на 1 и 6 месяцах после операции, затем каждые полгода. Каждый осмотр сопровождался обязательным УЗИ, при котором определялась толщина перипротезной капсулы. При необходимости данные УЗИ подтверждались данными КТ.
Стадии фиброзной контрактуры устанавливались на основании данных УЗИ и КТ по толщине перипротезной капсулы:
- 1-2 степень – толщина перипротезной фиброзной капсулы 1,9+0,4 мм;
- 3-я степень – толщина перипротезной фиброзной капсулы 2,7+0,4 мм;
- 4-я степень – толщина перипротезной фиброзной капсулы 3,5+0,4 мм.
В исследование отобраны пациентки с толщиной перипротезной фиброзной капсулы по данным УЗИ до 2, 3 мм, что соответствует 1-2 степени фиброзной капсулярной контрактуры.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистических программ BIOSTAT 2009.
Пациенток с фиброзной капсулярной контрактурой на ранней стадии развития консервативно пролечено 16.
Ботулотоксин (Botox / Ботокс) вводился по периферии от имплантата подкожно в дозе 50 единиц в 7–10 точек, примерно в равных количествах на каждую точку.
Для улучшения результатов эстетической ринопластики была сформирована группа пациентов 10 человек, которым выполнялась коррекция опущенного кончика носа. Операция заключалась в резекции крыльных хрящей и перегородочного хряща через эндоназальные доступы. В послеоперационном периоде после таких операций может наблюдаться ротация вниз и девиация кончика носа. Известно, m.depressor septi nasi, тянет мембранозную часть перегородки носа книзу, опуская и уменьшая проекцию кончика носа.
За счет блокирования ботулотоксином мышцы, опускающей кончик носа (m. depressor septi nasi), добивались исключения её влияние на перегородку и кончик носа, предотвращая ротацию кончика носа вниз.
При развитии асимметрии носа, ботулотоксин вводили в те мышцы носа, которые находились в гипертонусе по сравнению с мышцами противоположной стороны. Леваторы: m.procerus, m.levator labiae superiores alaeque nasi, m. anomalius nasi. Депрессоры: m. depressor alae nasi (pars alaris m. nasalis), m. depressor septi nasi. Компрессоры: m. compressor nasi (pars transversa m. nasalis), m. compressor naris minor. Дилататоры: m. dilatator naris posterior, m. dilatator naris anterior.
Устойчивость результата оценивали по фотографиям, которые выполнялись в шести стандартных проекциях: анфас, профиль и ¾ справа и слева, вид снизу. До операции, через 1 месяц, через 6 месяцев, через 1 год. Результаты оценивали, исходя и норм художественной анатомии носа.
В контрольной группе пациентов (20 человек) профилактика послеоперационной деформации ботулотоксином не проводилась. Использовались моделирующие повязки, ультразвук и электрофорез с йодистым калием и гидрокортизоном (эти пациенты были оперированы в период 1992-2002гг., когда ботулотоксин для данных целей еще не использовался).
Группа пациентов с рубцами после различных операций составила 24 человека (женщины), в возрасте от 20 до 62 лет (средний возраст 39,7±10,2 года) с установленным диагнозом и «послеоперационные рубцы». Пациентам выполнялась абдоминопластика (10) и редукционная маммопластика (14). Контрольная группа 30 человек, не получала лечения препаратами ботулотоксина.
Оценка эффективности профилактики патологических рубцов. В исследовании были выделены 3 периода: 1месяц, 6 месяцев, 12 месяцев после операции. Изменение клинической симптоматики (уменьшение боли, зуда, интенсивности окраски, васкуляризации, плотности, высоты, жесткости и неоднородности рубцовой ткани, улучшение эластичности по шкале оценки рубца), а также субъективные критерии (боль, зуд, цвет, плотность, неоднородность рубца) оценивались пациентом и врачом по шкале POSAS (The Patient and Observer Scar Assessment Scale). Дополнительно для оценки эффективности терапии проведено фотодокументирование состояния послеоперационных рубцов в динамике. Статистический анализ был выполнен с использованием пакета программного обеспечения BioStat. Значимыми считались различия при р<0,05 по критерию Вилкоксона.
Результаты
Установлено, что в группе пациенток с фиброзной капсулярной контрактурой I-II степени до лечения толщина капсулы перед протезом составила 1,96+0,04 мм, У всех пациенток с фиброзной капсулярной контрактурой I-II степени через месяц после проведенного консервативного лечения по данным УЗИ отмечено уменьшение толщины соединительнотканной капсулы вокруг имплантата. Оценена эффективность консервативной терапии фиброзной капсулярной контрактуры I-II степени, для чего рассчитано среднее значение толщины капсулы после консервативной терапии через 1 и 6 месяцев без учета методики проведения. Установлено, что консервативная терапия у пациенток с фиброзной капсулярной контрактурой достоверно эффективна, после ее проведения толщина фиброзной капсула статистически значимо уменьшается (таб. 1).
| Кол-во пациенток с фиброзной контрактурой I-II степени | Толщина капсулы до лечения, мм | Толщина капсулы после лечения через 1 месяц, мм | Толщина капсулы после лечения через 6 месяцев, мм |
| 16 | 1,96+0,07 | 1,43+0,22 | 1,64+0,14 |
Статистически достоверные изменения рубцов на фоне применения ботулотоксина были отмечены уже через 1 месяц после начала лечения. По шкале POSAS, по оценке врача, отмечено повышение эластичности рубцов при пальпации, показатель улучшился на 15.1% (р<0,001). К 6 месяцу наблюдалась положительная динамика за счет уменьшения плотности, повышения эластичности рубцов и снижения интенсивности васкуляризации и пигментации (р<0,05). Проведенный анализ субъективных критериев выявил уменьшение боли на 37,3%, зуда на 45%, плотности рубца на 36,1% (р<0,05). Кроме достоверного уменьшения болевых ощущений, зуда и плотности рубцов, отмечено статистически достоверное изменение цвета рубцов от ярко-розового в сторону побледнения: интенсивность окраски рубца, оцененная пациентами, уменьшилась на 25,4% (р<0,02). В результате проведенного лечения пациентами также отмечено достоверно значимое (р<0,05) улучшение структуры рубца: на 36,5% уменьшилась плотность. Изучение цветных фотографий показало, что в результате проведенного лечения состояние рубцов изменилось: уменьшилась деформация и интенсивность окраски рубцов.
В эстетической ринопластике было выявлено существенное влияние тонуса мышц на форму носа. Своевременное введение ботулотоксина предотвращает нежелательные деформации оперированного кончика носа. Хемоиммобилизация обеспечивает формирование прочных сращений при отсутствии нежелательных сокращений мышц, что ведет к устойчивым долговременным результатам пластической операции.
Выводы
Проведенное исследование на основании достоверных статистических расчетов позволяет утверждать, что при ранней диагностике фиброзной капсулярной контрактуры с толщиной перипротезной фиброзной капсулы по данным УЗИ 1,9+0,4 мм консервативное лечение эффективно. Оно позволяет уменьшить толщину перипротезной капсулы в среднем до 1,64+0,14 мм. У пациенток с фиброзной капсулярной контрактурой при использовании ботулотоксина достигнут длительный эффект (толщина перипротезной капсулы через 6 месяцев после лечения - 1,55+0,10 мм).
Ботулотоксин, согласно результатам проведенного исследования, является эффективным и безопасным средством терапии рубцов. Назначение препарата приводило к статистически значимому улучшению состояния рубца (по шкале POSAS).
Хемоиммобилизация при ринопластике способствует формированию заданного соединительнотканного каркаса и препятствует разнонаправленному сокращению мимических мышц, деформирующих нос.
Заключение
Химическая иммобилизация при помощи ботулотоксина является универсальным инструментом, способным устранить нежелательное влияние контрактильных сил в тканях. В пластической хирургии методы использования ботулотоксина уже имеют широкое применение. Препараты ботулотоксина показали высокую эффективность и безопасность. Считаем целесообразным разработку технологий хемоиммобилизации для новых нозологий косметических дефектов, заболеваний и травм.
1. Sherris D.A. Botulinumtoxin to minimize facial scarring/ D. A. Sherris, H.G. Gassner// Facial.Plast.Surg.-2002.-Vol.3.-P.339.
2. Мантурова Н.Е., Чайковская Е.А., Тимербаева С.Л. Препараты ботулинического токсина: что мы имеем и что видим на горизонте? Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2020;(2):70 80. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202002170
3. Круглик Е.В. Использование ботулинического токсина типа А в эстетической коррекции лица: традиции, инновации и личный опыт. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2023;(1):33 38. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202301133
4. Решетов, И. В., Поляков, А. П. Первый опыт проведения тканевой дермотензии в комбинации с инъекциями ботулотоксина типа А (препарат Lantox) / И.В. Решетов, А.П. Поляков // Эстет. медицина. – 2010. – № 1. – С. 75–80.
5. Решетов И.В., Поляков А.П. Реконструкция покровных тканей с использование тканевой дермотензии в комбинации с инъекциями ботулотоксина типа А //Анналы пласт., рек. и эст.хир.-2010.-Прил.-С.111-112
6. Тимошенко, Е.В. Юцковская, О.Р., Орлова, Я.А. Нестандартное использование ботулинического токсина типа А: возможности профилактики и коррекции образования рубцов // Инъекционные методы в косметологии. – 2011. – № 3. – C. 64–71.
7. Завалий Л.Б., Синкин М.В., Рамазанов Г.Р., Петриков С.С. Реабилитация пациентов с осложнениями нейропатии лицевого нерва. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2023;123(11):90 94. https://doi.org/10.17116/jnevro202312311190
8. Рябчикова Е.И., Добрякова О.Б., Ковынцев Н.Н. Сравнительное изучение морфологии фиброзных капсул вокруг имплантатов с гладкой и текстурированной поверхностью/Анналы Пластической, Реконструктивной и Эстетической хирургии, № 2, 1999, С. 19-28
9. Избранные вопросы пластической хирургии Текст : учебное пособие : в 3 ч. / О. Б. Добрякова, Б. С. Добряков, Б. Б. Добряков, В. С. Гулев ; М-во образования и науки РФ, Новосибирский гос. ун-т, Мед. фак. Реконструкция молочных желез. 2016.-96 с.
10. Результаты консервативного лечения фиброзной капсулярной контрактуры 2 степени / Ольга Борисовна Добрякова, Н. В. Кузнецова // Медицина и образование в Сибири. - 2014. - № 6. - С. 34
11. Добрякова О.Б. Добряков Б.С. Аршакян В.А. Гулев В.С. Реконструкция молочной железы с использованием экспандеров. Собственный опыт. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. № 4, 2012, с.36-44.
12. Эстетический анализ лица и носа в пластической хирургии [Текст] : учебное пособие / О. Б. Добрякова, А. П. Носов ; М-во образования и науки РФ Новосибирский гос. ун-т, Мед. фак. - 2-е изд. - Новосибирск : Новосибирский гос. ун-т, 2016. - 68 с. : ил., табл.; 29 см.; ISBN 978-5-4437-0524-8 : 50 экз.
