employee from 01.01.2017 to 01.01.1925
Novosibirsk, Russian Federation
employee
Novosibirsk, Russian Federation
Purified botulinum toxin (BTX) was first used in ophthalmology and neurology in 1982 for the treatment of several conditions associated with muscle hypertonicity. Soon after, the cosmetic effect of botulinum toxin – the elimination of facial wrinkles – was first documented. Since the 90s, preparations based on it have become widespread, and the brand name Botox® is associated by many with beauty and youth. Botulinum toxin type A, produced by the bacterium Clostridium botulinum, is a powerful neurotoxin that blocks the release of acetylcholine at the neuromuscular junction. Botulinum toxin reduces muscle tone, leading to flaccid paralysis. Due to the fact that, besides myofibroblasts, the fibers of intradermal and subcutaneous muscles play a role in the formation of pathological scars (hypertrophic and keloid), the possibility of using botulinum toxin therapy as a pathogenetic method for preventing the formation of pathological scars and their correction, as well as for facilitating tissue expansion, has emerged. In 1993, this substance began to be used to treat esophageal achalasia. It is also used for lifting the face and other parts of the body. Botulinum toxin can be used to combat hyperhidrosis and perform facial feature correction. In recent years, reports have emerged regarding the possibilities of pharmacological influence on the development of capsular contracture. BTA injection techniques are improving, thereby increasing the possibilities of using BTA in aesthetic correction and the treatment of diseases associated with pathological muscle tone.
chemical immobilization, fibrous capsular contracture, botulinum toxin, medical rhinoplasty, scars
Введение
Очищенный ботулинический (Botulinum toxin, BTX) токсин впервые был использован в офтальмологии и неврологии в 1982 году для лечения ряда заболеваний, связанных с гипертонусом мышц. Вскоре был впервые зафиксирован косметический эффект ботулотоксина - устранение мимических морщин. С 90-х годов препараты на его основе получили широкое распространение, а название препарата Botox® у многих ассоциируется с красотой и молодостью. Ботулинический токсин типа А, вырабатываемый бактерией Clostridium botulinum, - сильный нейротоксин, блокирующий выброс ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Ботулотоксин ослабляет тонус мышцы вплоть до вялого паралича. В связи с тем, что помимо миофибробластов в формировании патологических рубцов (гипертрофических и келоидных) играют роль волокна внутрикожных и подкожных мышц, появилась возможность использования ботулинотерапии, как патогенетического метода профилактики формирования патологических рубцов и их коррекции, а также для облегчения экспандерной дермотензии [1-6]. В 1993 году с помощью этого вещества научились лечить ахалазию кардии. Он также используется для лифтинга лица и других частей тела. С помощью ботулотоксина можно бороться с гипергидрозом и выполнять коррекцию черт лица [7]. В последние годы стали появляться сообщения, касающиеся возможностей фармакологического воздействия на развитие капсулярной контрактуры [11]. Технологии инъекций БТА совершенствуются, благодаря чему увеличиваются возможности применения БТА в эстетической коррекции и лечении заболеваний, связанных с патологическим мышечным тонусом.
Актуальность проблемы
На эстетический результат пластической операции могут влиять несколько факторов, связанных с действием контрактильных сил больших мышц и мелких миофиламентов, находящихся в зоне оперативного вмешательства и в паратканях. При планировании косметических операций необходимо учитывать тот факт, что зона хирургического вмешательства подвергается воздействию разнонаправленных сил натяжения. Контракция раны, являющаяся неизбежным звеном в цепи процесса репаративной регенерации, в ряде случаев приводит к искажению желаемой формы и размеров реконструируемых областей тела. Так, перемещенные кожные лоскуты и комплексы тканей могут избыточно и неравномерно сократиться, что сведет на нет все наши продуманные и красивые геометрические построения при планировании коррекции органа. Контракция зоны оперативного вмешательства и окружающих тканей может вызывать ряд негативных эффектов:
- Констриктивный фиброз (фиброзная капсулярная контрактура, состояние, развивающееся при сокращении соединительнотканной капсулы вокруг эндопротеза) во многом связан с избыточной пролиферативной и биосинтетической активностью фибробластов и миофибробластов , а также с сокращением мышц, окружающих имплантат.
- Анимационная деформация – патологическая подвижность эндопротеза, обусловленная фиксацией фиброзной капсулы к мышцам грудной стенки.
- Деформационные изменения после эстетической ринопластики, вызванные сокращением мышц носа и других частей лица.
- Искажение запланированных пропорций и форм на различных частях тела после пластических операций.
- Патологические рубцы, рубцовые деформации и контрактуры, обусловленные избыточным натяжением тканей и неравномерными контрактильными силами.
- Сокращение лоскутов, полученных при баллонной дермотензии.
Кроме того, при иссечении кожи на значительной площади, введение ботулотоксина даёт возможность без натяжения провести удаление доброкачественных образований и рубцов.
С 7 по 14 сутки раневого процесса фибробласты приобретают фенотип миофибробластов. Действие ботулотоксина разворачивается максимально также на 7- 14 сутки и продолжается 3-6 месяцев [8, 9]. Использовать препараты ботулотоксина с целью профилактики избыточной контракции можно до операции, интраоперационно и в послеоперационном периоде. Способ введения ботулотоксина в ткани с целью парализации мышц называют химической иммобилизацией.
Цель – профилактика и лечение деформаций тканей после пластических операций при помощи хемоиммобилизации ботулотоксином
Задачи:
- изучить влияние ботулотоксина на констрикцию соединительнотканной капсулы, окружающей эндопротез,
- проанализировать эффективность ботулотоксина в реабилитации пациентов после эстетической ринопластики,
- оценить качество послеоперационных рубцов при воздействии хемоиммобилизации
Материалы и методы
Проведено исследование среди пациенток ООО «Новосибирский Университет Красоты» (директор д.м.н., профессор О.Б. Добрякова), у которых производилась аугментационная маммопластика силиконовыми эндопротезами в период с 2012 по 2022 годы.
Для данного исследования были отобраны пациентки, находившиеся после увеличивающей маммопластики на диспансерном наблюдении, что позволило выявить фиброзную капсулярную контрактуру на ранней стадии развития, до появления выраженных клинических симптомов. Осмотры проводились на 1 и 6 месяцах после операции, затем каждые полгода. Каждый осмотр сопровождался обязательным УЗИ, при котором определялась толщина перипротезной капсулы. При необходимости данные УЗИ подтверждались данными КТ.
Стадии фиброзной контрактуры устанавливались на основании данных УЗИ и КТ по толщине перипротезной капсулы:
- 1-2 степень – толщина перипротезной фиброзной капсулы 1,9+0,4 мм;
- 3-я степень – толщина перипротезной фиброзной капсулы 2,7+0,4 мм;
- 4-я степень – толщина перипротезной фиброзной капсулы 3,5+0,4 мм.
В исследование отобраны пациентки с толщиной перипротезной фиброзной капсулы по данным УЗИ до 2, 3 мм, что соответствует 1-2 степени фиброзной капсулярной контрактуры.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистических программ BIOSTAT 2009.
Пациенток с фиброзной капсулярной контрактурой на ранней стадии развития консервативно пролечено 16.
Ботулотоксин (Botox / Ботокс) вводился по периферии от имплантата подкожно в дозе 50 единиц в 7–10 точек, примерно в равных количествах на каждую точку.
Для улучшения результатов эстетической ринопластики была сформирована группа пациентов 10 человек, которым выполнялась коррекция опущенного кончика носа. Операция заключалась в резекции крыльных хрящей и перегородочного хряща через эндоназальные доступы. В послеоперационном периоде после таких операций может наблюдаться ротация вниз и девиация кончика носа. Известно, m.depressor septi nasi, тянет мембранозную часть перегородки носа книзу, опуская и уменьшая проекцию кончика носа.
За счет блокирования ботулотоксином мышцы, опускающей кончик носа (m. depressor septi nasi), добивались исключения её влияние на перегородку и кончик носа, предотвращая ротацию кончика носа вниз.
При развитии асимметрии носа, ботулотоксин вводили в те мышцы носа, которые находились в гипертонусе по сравнению с мышцами противоположной стороны. Леваторы: m.procerus, m.levator labiae superiores alaeque nasi, m. anomalius nasi. Депрессоры: m. depressor alae nasi (pars alaris m. nasalis), m. depressor septi nasi. Компрессоры: m. compressor nasi (pars transversa m. nasalis), m. compressor naris minor. Дилататоры: m. dilatator naris posterior, m. dilatator naris anterior.
Устойчивость результата оценивали по фотографиям, которые выполнялись в шести стандартных проекциях: анфас, профиль и ¾ справа и слева, вид снизу. До операции, через 1 месяц, через 6 месяцев, через 1 год. Результаты оценивали, исходя и норм художественной анатомии носа.
В контрольной группе пациентов (20 человек) профилактика послеоперационной деформации ботулотоксином не проводилась. Использовались моделирующие повязки, ультразвук и электрофорез с йодистым калием и гидрокортизоном (эти пациенты были оперированы в период 1992-2002гг., когда ботулотоксин для данных целей еще не использовался).
Группа пациентов с рубцами после различных операций составила 24 человека (женщины), в возрасте от 20 до 62 лет (средний возраст 39,7±10,2 года) с установленным диагнозом и «послеоперационные рубцы». Пациентам выполнялась абдоминопластика (10) и редукционная маммопластика (14). Контрольная группа 30 человек, не получала лечения препаратами ботулотоксина.
Оценка эффективности профилактики патологических рубцов. В исследовании были выделены 3 периода: 1месяц, 6 месяцев, 12 месяцев после операции. Изменение клинической симптоматики (уменьшение боли, зуда, интенсивности окраски, васкуляризации, плотности, высоты, жесткости и неоднородности рубцовой ткани, улучшение эластичности по шкале оценки рубца), а также субъективные критерии (боль, зуд, цвет, плотность, неоднородность рубца) оценивались пациентом и врачом по шкале POSAS (The Patient and Observer Scar Assessment Scale). Дополнительно для оценки эффективности терапии проведено фотодокументирование состояния послеоперационных рубцов в динамике. Статистический анализ был выполнен с использованием пакета программного обеспечения BioStat. Значимыми считались различия при р<0,05 по критерию Вилкоксона.
Результаты
Установлено, что в группе пациенток с фиброзной капсулярной контрактурой I-II степени до лечения толщина капсулы перед протезом составила 1,96+0,04 мм, У всех пациенток с фиброзной капсулярной контрактурой I-II степени через месяц после проведенного консервативного лечения по данным УЗИ отмечено уменьшение толщины соединительнотканной капсулы вокруг имплантата. Оценена эффективность консервативной терапии фиброзной капсулярной контрактуры I-II степени, для чего рассчитано среднее значение толщины капсулы после консервативной терапии через 1 и 6 месяцев без учета методики проведения. Установлено, что консервативная терапия у пациенток с фиброзной капсулярной контрактурой достоверно эффективна, после ее проведения толщина фиброзной капсула статистически значимо уменьшается (таб. 1).
| Кол-во пациенток с фиброзной контрактурой I-II степени | Толщина капсулы до лечения, мм | Толщина капсулы после лечения через 1 месяц, мм | Толщина капсулы после лечения через 6 месяцев, мм |
| 16 | 1,96+0,07 | 1,43+0,22 | 1,64+0,14 |
Статистически достоверные изменения рубцов на фоне применения ботулотоксина были отмечены уже через 1 месяц после начала лечения. По шкале POSAS, по оценке врача, отмечено повышение эластичности рубцов при пальпации, показатель улучшился на 15.1% (р<0,001). К 6 месяцу наблюдалась положительная динамика за счет уменьшения плотности, повышения эластичности рубцов и снижения интенсивности васкуляризации и пигментации (р<0,05). Проведенный анализ субъективных критериев выявил уменьшение боли на 37,3%, зуда на 45%, плотности рубца на 36,1% (р<0,05). Кроме достоверного уменьшения болевых ощущений, зуда и плотности рубцов, отмечено статистически достоверное изменение цвета рубцов от ярко-розового в сторону побледнения: интенсивность окраски рубца, оцененная пациентами, уменьшилась на 25,4% (р<0,02). В результате проведенного лечения пациентами также отмечено достоверно значимое (р<0,05) улучшение структуры рубца: на 36,5% уменьшилась плотность. Изучение цветных фотографий показало, что в результате проведенного лечения состояние рубцов изменилось: уменьшилась деформация и интенсивность окраски рубцов.
В эстетической ринопластике было выявлено существенное влияние тонуса мышц на форму носа. Своевременное введение ботулотоксина предотвращает нежелательные деформации оперированного кончика носа. Хемоиммобилизация обеспечивает формирование прочных сращений при отсутствии нежелательных сокращений мышц, что ведет к устойчивым долговременным результатам пластической операции.
Выводы
Проведенное исследование на основании достоверных статистических расчетов позволяет утверждать, что при ранней диагностике фиброзной капсулярной контрактуры с толщиной перипротезной фиброзной капсулы по данным УЗИ 1,9+0,4 мм консервативное лечение эффективно. Оно позволяет уменьшить толщину перипротезной капсулы в среднем до 1,64+0,14 мм. У пациенток с фиброзной капсулярной контрактурой при использовании ботулотоксина достигнут длительный эффект (толщина перипротезной капсулы через 6 месяцев после лечения - 1,55+0,10 мм).
Ботулотоксин, согласно результатам проведенного исследования, является эффективным и безопасным средством терапии рубцов. Назначение препарата приводило к статистически значимому улучшению состояния рубца (по шкале POSAS).
Хемоиммобилизация при ринопластике способствует формированию заданного соединительнотканного каркаса и препятствует разнонаправленному сокращению мимических мышц, деформирующих нос.
Заключение
Химическая иммобилизация при помощи ботулотоксина является универсальным инструментом, способным устранить нежелательное влияние контрактильных сил в тканях. В пластической хирургии методы использования ботулотоксина уже имеют широкое применение. Препараты ботулотоксина показали высокую эффективность и безопасность. Считаем целесообразным разработку технологий хемоиммобилизации для новых нозологий косметических дефектов, заболеваний и травм.
1. Sherris D.A. Botulinumtoxin to minimize facial scarring/ D. A. Sherris, H.G. Gassner// Facial.Plast.Surg.-2002.-Vol.3.-P.339.
2. Manturova N.E., Chaikovskaya E.A., Timerbaeva S.L. Botulinum toxin preparations: what we have and what we see on the horizon? Plastic Surgery and Aesthetic Medicine. 2020;(2):70 80. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202002170
3. Kruglik E.V. The use of botulinum toxin type A in aesthetic facial correction: traditions, innovations and personal experience. Plastic Surgery and Aesthetic Medicine. 2023;(1):33 38. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202301133
4. Reshetov, I. V., Polyakov, A. P. First experience of tissue expansion in combination with injections of botulinum toxin type A (Lantox) / I.V. Reshetov, A.P. Polyakov // Aesthetic Medicine. – 2010. – No. 1. – P. 75–80.
5. Reshetov I.V., Polyakov A.P. Reconstruction of integumentary tissues using tissue expansion in combination with injections of botulinum toxin type A // Annals of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery.-2010.-Suppl.-P.111-112
6. Timoshenko, E.V. Yutskovskaya, O.R., Orlova, Ya.A. Non-standard use of botulinum toxin type A: possibilities for preventing and correcting scar formation // Injection Methods in Cosmetology. – 2011. – No. 3. – P. 64–71.
7. Zavaliy L.B., Sinkin M.V., Ramazanov G.R., Petrikov S.S. Rehabilitation of patients with complications of facial nerve neuropathy. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2023;123(11):90 94. https://doi.org/10.17116/jnevro202312311190
8. Ryabchikova E.I., Dobryakova O.B., Kovyntsev N.N. Comparative study of the morphology of fibrous capsules around implants with smooth and textured surfaces / Annals of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, No. 2, 1999, P. 19-28
9. Selected Issues in Plastic Surgery Text: textbook: in 3 parts / O. B. Dobryakova, B. S. Dobryakov, B. B. Dobryakov, V. S. Gulev; Ministry of Education and Science of the Russian Federation, Novosibirsk State University, Faculty of Medicine. Breast Reconstruction. 2016.-96 p.
10. Results of conservative treatment of grade 2 fibrous capsular contracture / Olga Borisovna Dobryakova, N. V. Kuznetsova // Medicine and Education in Siberia. - 2014. - No. 6. - P. 34
11. Dobryakova O.B. Dobryakov B.S. Arshakyan V.A. Gulev V.S. Breast reconstruction using expanders. Personal experience. Annals of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. No. 4, 2012, pp.36-44.
12. Aesthetic analysis of the face and nose in plastic surgery [Text]: textbook / O. B. Dobryakova, A. P. Nosov; Ministry of Education and Science of the Russian Federation, Novosibirsk State University, Faculty of Medicine. - 2nd ed. - Novosibirsk : Novosibirsk State University, 2016. - 68 p. : ill., tables; 29 cm.; ISBN 978-5-4437-0524-8 : 50 copies.
